Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler Acilci.Net - Ses ve Video Tüm Bölümler

Hipertansiyon, acil servisler için hem yaygınlığı hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları nedeniyle kritik öneme sahiptir. 28 Mayıs 2024 tarihinde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) akut bakım ortamında yüksek kan basıncı yönetimine ilişkin bilimsel bir açıklama yayınladı.​1​ İki bölüm olarak sizlere sunmayı planladığımız yazımızın birinci bölümüyle karşınızdayız.







ÖZET







Son 30 yılda, ayaktan hasta bakımında yüksek kan basıncının (KB) tanı ve yönetimine rehberlik eden önemli miktarda yüksek kaliteli kanıtlar elde edilmiştir. Buna karşın, akut bakım ortamında yüksek kan basıncının yönetimine rehberlik edecek benzer kanıtların eksikliği, uygulamada önemli farklılıklara yol açmaktadır. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Yatan hastalarda KB yüksekliği yaygındır ve asemptomatik olarak ya da hipertansif acil durum olarak adlandırılan yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı belirtileriyle ortaya çıkabilir. Hipertansif acil durum akut hedef organ hasarını içerir ve yakından izlenen bir ortamda genellikle intravenöz antihipertansif ilaçlarla hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir. Ancak, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliği için antihipertansif ilaçların başlatılması veya dozunun arttırılmasının risk-yarar oranı net değildir. Bu belirsizliğe rağmen, klinisyenler asemptomatik KB yüksekliği vakalarının yaklaşık üçte birinde oral veya intravenöz antihipertansif ilaçlar reçete etmektedir. Son zamanlarda yapılan gözlemsel çalışmalar, asemptomatik KB yüksekliğinin tedavi edilmesiyle ilişkili potansiyel zararları ortaya koymuştur ve bu da mevcut uygulamayı sorgulanır hale getirmektedir. Yatan hastalarda KB yüksekliğinin yaygınlığına rağmen, akut bakım ortamında KB yönetimini iyileştirmeye odaklanan çok az kılavuz veya konsensüs bildirisi bulunmaktadır. Bu nedenle, bu bilimsel bildiri mevcut kanıtları sentezlemeyi, mevcut kanıtlara dayanarak en iyi uygulama için öneriler sunmayı, hastaların yüksek KB'sinin (asemptomatik ve hipertansif acil) yönetiminde kanıta dayalı boşlukları belirlemeyi ve daha fazla araştırma gerektiren alanları vurgulamayı amaçlamaktadır.







GİRİŞ







Yüksek kan basıncı (KB), Amerika Birleşik Devletleri'nde kardiyovasküler hastalıklar (KVH) için değiştirilebilir risk faktörlerinin başında gelmeye devam etmektedir. Yüksek kaliteli kanıtların büyük bir kısmı, ayaktan tedavi ortamında yüksek KB'nin tanı ve yönetimine rehberlik etmektedir. Bununla birlikte, akut bakım ortamında yüksek KB'nin yönetimi için daha az veri mevcuttur. Bu bilimsel bildiri boyunca, acil serviste (AS) ve hastaneye kabul edildikten sonra alınan bakımı ifade etmek için akut bakım ve yatan hasta terimlerini kullanıyoruz. Amerika Birleşik Devletleri'nde akut bakım ortamında yüksek KB varlığı son derece yaygındır. Bir çalışmada, yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları olsun ya da olmasın, yatan hastalarda KB yüksekliğinin hastane başvurularının %72'sinde mevcut olduğu gösterilmiştir.







Yatan hastalarda KB yüksekliği genel olarak 2 gruba ayrılabilir: asemptomatik KB yüksekliği ve hipertansif acil durum olarak da bilinen yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı bulguları ile birlikte KB yüksekliği. Hipertansif acil durumun zamanında tedavi edilmesi önerisi kabul görse de asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmesinin riskleri ve faydaları konusunda daha az netlik vardır. Yaygın olmasına rağmen, yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğinin antihipertansif ilaçlarla tedavisinin riskleri ve faydaları konusunda randomize çalışmalar bulunmamaktadır ve son gözlemsel çalışmalar potansiyel zararlara işar

Değerli acilci.net okuyucuları bir yazımızda daha merhabalar







Daha önce de acil tıp konularının dışına çıkıp farklı yazılar paylaştık. Bu yazılarımıza yeni bir yazı daha ekleme ihtiyacı hissettim. Akademisyen hayatına tam atılamamış olsamda var olduğunu hissettiğim bir konuyla karşınızdayım: Akademik Zorbalık….







İş hayatımızdaki zorbalık ve mobbing, onlarca yıldır sistematik bir çalışma ve endişe konusu olmuştur. Bu yazımda akademideki değişim arzumuzdan ilham alarak tıpta akademik zorbalık olgusunu, olayları kolaylaştıran faktörleri ve ortadan kaldırılması için gereken çabaları dile getirmeyi düşünüyorum.







Çözüme katkı olabilecek dileklerimle istifadeli okumalar dilerim.







Akademik Zorbalığın Doğası ve Yaygınlığı







Akademik zorbalık, kişinin akademik üstünün sürekli ve aşamalı olarak düşmanca davranış ve kötü muamele sergilemesi olarak tanımlanmaktadır​1​. Bu, yetki istismarı olacağı gibi kariyer ilerlemesini ve büyümesini engellemek için manipülatif eylemler yoluyla astları hedef aldığı bir suistimal biçimi olarak görülebilir​2​. Zorbalık davranışları, genellikle isim takmayı, suçlamayı, toplum içinde utandırmayı, işe müdahaleyi, sessiz muameleyi içeren geniş bir sözlü ve sözsüz eylemler kapsamını kapsar ​3​ . Fikri mülkiyet ve yazarlık haklarının ihlali gibi eylemler akademik zorbalık olarak değerlendirilebilir​4​. Ayrıca, akademik ortamda öne çıkan bir endişe de, tek bir öğretim üyesinin görüşünün kişinin kariyeri ve itibarı üzerinde derin bir etkiye sahip olabilmesidir. Bu nedenle, daha genç bireyler ve akademik kariyerinin başında olanlar özellikle savunmasızdır ​5​.







Akademi, köklü hiyerarşi ve özel sistemi nedeniyle zorbalık riski yüksek bir alandır. Akademik bilimsel kurumlardaki lisansüstü öğrenciler ve doktora sonrası öğrenciler ( n = 2006) üzerinde yapılan küresel bir ankette  , yanıt verenlerin %84'ü akademik zorbalığa maruz kaldıklarını, %59'u tanık olduklarını ve %49'u istismarcı denetimin hem mağduru hem de tanığı olduklarını bildirmişlerdir​1​. Amerika Birleşik Devletleri'nde akademik tıp alanındaki kadın doktorlar( n  = 354) arasında yapılan bir başka anket, %85,3'ünün kariyerlerinde kötü muameleye maruz kaldığını, %92,5'inin erkeklerden ve %64,7'sinin kadınlardan zorbalığa maruz kaldığını ortaya çıkardı. Dikkat çekici bir şekilde, %61,5'i zorbaların doğrudan bir üst kıdemlisi olduğunu bildirmişlerdi​2​.







Akademik zorbalığa maruz kalmanın veya buna tanık olmanın olumsuz kişisel ve psikolojik etkileri oldukça geniştir;kaygı, depresyon, duygusal tükenme ve tükenmişlik belirtileri özellikle yaygındır. Zorbalık aynı zamanda davranışları ve ilişkileri de olumsuz etkileyebilir. Örnekler arasında çalışma alanında olumsuz karşılık alınması, motivasyonun azalması, aile alanına müdahalesi, önlenebilir tıbbi hatalar ve doktorun yanlış akademik uygulamaları ve/veya eğitimi terk etmesi sayılabilir ​6​. Dahası, akademik organizasyon düzeyinde, zorbalık kültürleri sıkıntılı bir çalışma ortamına neden olur; bu da işe alım, bilimsel dürüstlük, eğitim kalitesi ve bilgi aktarımı ve akademik araştırma ortamının itibarını olumsuz yönde etkileyebilir​7​. Bu etkiler, bir bütün olarak akademinin anlamını ve canlılığını tehdit eden zorbalığın çok yönlü olumsuz etkisini vurgulamaktadır.







Akademik Zorbalığın Örgütsel ve Sosyal Nedenleri







Akademik zorbalık olayları, akademik çalışma ortamının politik, ekonomik ve sosyal özellikleri tarafından kolaylaştırılmaktadır ​7​. Akademik kurumların aşırı iş yükü, eğitim desteği veya ilgi eksikliği ve kurumsal karar alma süreçlerine katılım konusunda minimum

Hoffa hastalığı, yağ yastığı sıkışması ve infrapatellar yağ yastığı sendromu olarak da bilinen Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, patella ile distal femoral kondil arasında infrapatellar yağ yastığının (IFP)  sıkışması sonrası ön diz ağrısıyla karşımıza gelebilen spor travmalarından biridir. Yağ yastığı, çoğunlukla travma ya da önceki cerrahinin neden olduğu inflamasyon, şişme, hipertrofi ve fibrozis ile karakterizedir. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu sıklıkla cerrahi yapılmadan konservatif yaklaşımla tedavi edilebilmektedir. Hastalar ve sporcular konservatif tedaviye yanıt alamadığı durumlarda ise , IFP'nin kısmi artroskopik rezeksiyonu hastalarda cerrahi tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. 







Bu yazımızda yine sporcularda sık görülen ancak biz acilcilerin çok fazla bilgi sahibi olmadığını düşündüğüm Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromundan bahsedeceğiz. 







Giriş







Ön diz ağrısı, özellikle aktif harekette bulunan insanlarda gözlenen diz ekleminin ön bölgesindeki ağrıyı ifade etmektedir. Bir semptom olmasına rağmen, yaygın olarak ön diz ağrısı sendromu ve patellofemoral ağrı sendromu olarak isimlendirilmektedir​1​. Sıklıkla ön diz ağrısının nedenleri kondromalazi, yağ yastığı sendromu, sinovya patolojileri, retinakula, eklem kapsülü, sinovyal plika, patellar tendon apofizi, iliotibial bant ve femoral kondillerin patolojileri olarak sıralanabilmektedir​2​. 







Diz eklemi içinde birçok iyi tanımlanmış yağ yastığı mevcut olup bunların her biri eklem kapsülü dışta, sinovyal membran ve eklem boşluğu içte olacak şekilde yani intrakapsüler ama ekstrasinovyal olarak konumlanmaktadırlar. Diz ekleminin ön bölümünde ise anterior suprapatellar (kuadriseps), posterior suprapatellar (prefemoral) ve infrapatellar (Hoffa) olmak üzere üç yağ yastığı bulunmaktadır​3​. 







Ön diz yağ yastıkları anatomisi: Kırmızı-anterior suprapatellar, Mavi-posterior suprapatellar, Sarı-Hoffa(infrapatellar)







1904 yılında Alman bir cerrah olan Albert Hoffa tarafından infrapatellar yağ yastığını travmatik ve inflamatuvar değişikliği olarak tanımlanan Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu, infrapatellar yağ yastığının aslında oldukça sık görülen bir hastalığıdır. Aynı klinik semptomlar için birçok değişik isimlendirme yapıldığından tanı koyma aşamasında zorluk yaşanmakta olup ilgili patoloji hakkında yeterince bilgi sahibi olunamamıştır​4​. 







Hoffa yağ yastığı anatomik bölge







Etyoloji







İnfrapatellar yağ yastığı yaralanması genellikle tek bir travmatik olay veya künt darbeye bağlı tekrarlayan mikrotravmalarda, ön çapraz bağ yırtığıyla birlikte olan yaralanlamalarda,  patella çıkığı veya dizde burkulma sonucu gelişebilmektedir​5​. Hoffa yağ yastığı sıkışma sendromu genellikle koşucularda, bisikletçilerde ve askeri personellerde daha sık görülebilmektedir.







IFP,  nosiseptif Tip IVa içermeyen sinir uçları ve P maddesi tarafından hedeflenen lifler tarafından gerçekleştirilen innervasyonu nedeniyle güçlü bir ağrı kaynağı olabilmektedir​6​. P maddesi vazodilatasyona neden olup bağışıklık hücrelerinin toplanmasını teşvik etmektedir ve doku içinde ödem gelişimine potansiyel olarak katkıda bulunabilmektedir. Bu inflamatuar süreç kalınlaşmaya ve fibrozise yol açarak IFP'nin elastik özelliklerinin kaybına neden olmaktadır​1​. Takip eden fizyopatolojik süreçte skar dokusu yavaş yavaş birikir ve interkondiler çentik ve trokleaya çarparak tam ekstansiyona kadar mekanik ve/veya ağrılı bir engele yol açabilmektedir​1​.







Epidemiyoloji

Bu yazımızda da orijinali 2016 yılında yayınlanmış olan Wilderness Tıp Derneği (WMS)'nin Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi İçin Klinik Uygulama Kılavuzları: 2024 Güncellemesine kaldığımız yerden devam edeceğiz .







Tanısal Testler







Radyolojik Testler







Birçok geriye dönük acil servis çalışması, boğulma vakalarında ilk göğüs röntgeninin arteriyel kan gazı seviyeleriyle uyumlu olmadığını göstermiştir. Yatan hastalarla yapılan bir çalışma, akut akciğer hasarı veya ARDS gelişenlerin ilk saatlerde anormal göğüs röntgeni bulgularına sahip olduğunu, ancak acil servise varışta bu bulguları göstermediklerini bulmuştur.​1​ Beyin bilgisayarlı tomografi (BT), boğulma hastalarında anoksik beyin hasarını değerlendirmek için kullanılmıştır, ancak yapılan geriye dönük çalışmalar, başlangıçta normal BT'nin prognostik değeri olmadığını göstermiştir.​2​















Tavsiye: Arteriyel kan gazı ölçümleri veya sonuçlarla uyumlu olmadığı için başlangıçta rutin göğüs röntgeni önerilmiyor. Röntgenler, başvuruda prognozu belirlemek için değil; hastanın durumundaki değişiklikleri takip etmek için yararlı olabilir. Boğulma hastasında başvuruda rutin beyin BT önerilmiyor, çünkü normal BT'nin prognostik değeri yoktur. Bilinci açık boğulma hastasında nörogörüntüleme, klinik durumda bir değişiklik olmadıkça önerilmez. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt.







Laboratuvar Testleri







1960'larda yapılan köpek çalışmaları, tuz, klor ve tatlı su boğulması ile ilişkili olarak klinik olarak önemli hemodilüsyon ve kırmızı kan hücresi yıkımının varlığını ortaya koymuştur.​3,4​ Bu çalışmalar, uyuşturulmuş köpeklere insan boğulma hastaları tarafından tipik olarak aspirasyon edilen 1 ila 3 mL/kg−1'den çok daha fazla, 44 mL/kg−1'e kadar sıvı verilmesine dayanmaktadır. Elektrolit anormallikleri ve hemodilüsyon, en az 11 mL/kg−1 verilen köpeklerde oluşmuştur. Ancak, klinik olarak önemli elektrolit veya hematolojik anormallikleri tanımlayan bir çalışma bulunmamıştır. Bu da başlangıç tedavisini yönlendirmede veya prognoz bilgisi sağlamada sınırlılık gösterebilir. Bilinç durumu değişmiş veya bilinç düzeyi azalmış hastalarda, hipoglisemi veya zehirlenme gibi boğulma olayına neden olabilecek alternatif nedenler için laboratuvar değerlendirmesi faydalı olabilir. Semptomatik hastalarda arteriyel kan gazı analizi, solunum resüsitasyonunu yönlendirmede yardımcı olabilir.







Tavsiye: Boğulma hastasında tam kan sayımı veya elektrolit testlerinin rutin kullanımını önerilmiyor. Hipoksemi veya solunum sıkıntısı belirtileri (örneğin, siyanoz, düşük oksijen saturasyonu, taşipne, kalıcı taşikardi) olan hastalarda arteriyel kan gazı testi, solunum müdahalelerini yönlendirmek için endikedir. Resüsitasyona yanıt vermeyen veya başlangıçta boğulma nedeni bilinmeyen hastalarda, bilinç durumu değişikliği nedenlerini veya tetikleyici olayları araştırmak için laboratuvar testleri düşünülmelidir. Güçlü öneri, düşük kaliteli kanıt.







Diğer Tedaviler







Antibiyotikler







Aspirasyonla meydana gelen suyun içinde bulunan mikroorganizmalar, pnömoniye neden olabilir. Ancak, bugüne kadar yapılan çalışmalar, boğulma hastalarında empirik antibiyotik uygulamasının fayda sağladığını göstermemiştir. Bunun bir kısmı, boğulma ile ilişkili pnömonide bulunan mikroorganizmaların atipik bakteriler veya mantarlar olması ve genellikle standart empirik tedavilere dirençli olmaları nedeniyle kaynaklanabilir. Küçük miktarlarda suyun bile aspirasyonu, göğüs röntgeninde pnömoniyi taklit edebilecek anormalliklere neden olabilir.​5,6​

Hayat kurtarmak sadece bir hastanede veya bir muayenehanede gerçekleşmez. Bazen günlük işinizden çıkıp doğaya adım attığınızda canlanmanız gerekebilir veya sınırlı kaynaklara sahip bir konumda/durumda acil bir durumu tedavi etmeye hazırlanmanız anlamına gelebilir. Wilderness Tıp Derneği​1​ (Wilderness Medical Society) ve kılavuzlarının amacı; çölde, denizde, dağlarda, uzayda ve her türlü arazide, her türlü ortamda hasta tedavi etmeye hazır olabilmemiz için çalışmaktır.







Wilderness Tıp Derneği (WMS), Kaliforniya, Amerika Birleşik Devletleri'nde Dr. Paul Auerbach, Dr. Ed Geehr ve Dr. Ken Kizer tarafından 15 Şubat 1983'te kuruldu. Bu dernek, doğadaki tıbbi sorunlarla ilgilenen en büyük uluslararası kar amacı gütmeyen üyelik kuruluşudur. Özellikle, "sabit veya geçici coğrafi zorlukların tıbbi bakımı sınırladığı veya değiştirdiği alanlarda sunulan tıbbi bakım" konusunda uzmanlaşmıştır. Ayrıca, Wilderness & Environmental Medicine Journal, Wilderness Medicine Magazine ve Wilderness Medicine Klinik Uygulama Kılavuzları gibi yayınlar da sunmaktadır.







Bu yazımızda da orijinali 2016 yılında yayınlanmış olan Wilderness Tıp Derneği (WMS)'nin Boğulmanın Tedavisi ve Önlenmesi İçin Klinik Uygulama Kılavuzları: 2024 Güncellemesini inceleyeceğiz.







Giriş







Her yıl dünya genelinde yaklaşık olarak 236,000 ölüm boğulmaya atfedilir, ancak bu rakamın gerçek ölüm sayısını eksik yansıttığına inanılmaktadır. Boğulma, özellikle gençleri etkilemekte olup; hastalar, aileler ve toplum için derin kişisel, duygusal ve mali sonuçlar doğurabilir. Bu kılavuzların temel amacı; tedavi ve önleme yoluyla boğulma ve ortaya çıkardığı yükü azaltmaktır.







Kabul edilen boğulma terminolojisinin yanı sıra; acil tıbbi bakım ortamlarında ve hastane dışı ortamlarda, özellikle doğada, boğulma hastalarının akut bakımıyla ilgili literatürün incelenmesi ve değerlendirilmesi ele alınmaktadır. Kılavuzda yazarlar, önerilerde bulunmak için az veya belirsiz kanıtların bulunduğu durumlarda, bir doğa ve acil tıp uygulayıcıları panelinin deneyim ve bilgisine dayanmışlar. ​2,3​







Yöntem







2018 ile 2022 arasında PubMed, MEDLINE ve Google Scholar'da her konuya uygun anahtar kelime aramaları kullanılarak belirlenen makaleler incelenip, rasgele kontrollü denemeler, gözlemsel çalışmalar, vaka serileri ve derleme makaleler değerlendirilerek kanıtlar değerlendirilmiş. Tam metni alınamayan özetler hariç tutulup; ilgili çalışmalar bulunamadığında, öneriler panelin klinik deneyimine dayandırılmış.​4​







Terminoloji







Boğulma, "sıvı içinde batma veya suya daldırma sonucu solunum bozukluğu yaşama süreci"​3​ olarak 2002 Dünya Boğulma Kongresi tarafından tanımlanmıştır. Bu tanım, ölümcül olmayan boğulma (morbidite olan ve olmayan) ve ölümcül boğulma olmak üzere üç sonuca izin verir. "Daldırma", hava yolunun suyun üstünde olduğu durumu ifade ederken, "batma", hava yolunun suyun altında olduğu durumu ifade eder.​5​







Soğuk suya daldırma hipotermiye yol açabilir (ve sadece su sıçraması yoluyla yeterli hava yolu maruziyeti kalma durumunda boğulma olabilir), ve herhangi bir su sıcaklığında batma boğulmaya yol açabilir. Standart boğulma tanımını anlayarak ve kullanarak ve yanlış terimlerden kaçınarak, tıp uygulayıcıları arasındaki iletişim daha tutarlı hale gelmiştir.







Epidemiyoloji







Dünya genelinde boğulma için en yüksek risk grubu 1 ila 4 yaş arası çocuklarken; takip eden en yüksek risk grubu ise doğal su kaynaklarında olan ergenler ve genç yetişkinlerdir. Dünya genelindeki boğulma ölümlerinin %90'dan fazlası düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmektedir. Uluslararası düzeyde, ölümcül olmayan boğulma yükünün tahmini da

Acil serviste kritik bakının vazgeçilmez bir parçası; Mekanik ventilasyon. Özellikle yoğun bakımlar da doluysa mekanik ventilasyon uygulanan bu hastaların takibini belli bir süre boyunca biz Acil Servislerimizde yapıyoruz. Acil serviste mekanik ventilasyon yönetimini sitemizden okuyabilirsiniz. Tabi ki mekanik ventilasyon kurtarıcı olabildiği gibi çeşitli potansiyel tehlikeler de barındırabiliyor. Her tedavinin kompikasyonu olduğu gibi, mekanik ventilasyon da etkin kullanılmazsa akciğer üzerindeki hasarıyla mortalite ve morbiditeye katkı sağlayabilir.







Ventilatör kaynaklı akciğer hasarı (Ventilator-induced Lung Injury-VILI), mekanik ventilasyonun neden olduğu veya ağırlaştırdığı akut akciğer hasarıdır ​1​. Ventilatörün neden olduğu akciğer hasarı kritik hastaların morbidite ve mortalitesine önemli ölçüde katkıda bulunabilir. Mekanik ventilasyon potansiyel olarak hem normal hem de hastalıklı akciğerlere zarar verebilir. Ventilatör ilişkili akciğer hasarı (Ventilator-associated Lung Injury-VALI), akciğer hasarının ventilasyona bağlı olduğu düşünüldüğü ancak bunun kanıtlanmasının zor olduğu durumlarda kullanımı uygun bir tanım. Kanıtlanabilirse, VILI terimi kullanılır. Ancak günlük kullanımda kanıttan bağımsız olarak da VILI ve VALI birbiri yerine kullanılmaktadır.







Mekanik ventilasyonda olan yaklaşık 4 hastadan 1'inde VALI gelişir; ARDS hastalarında risk muhtemelen bu oran daha da yüksektir. VALI, normal olan akciğerlerde ortaya çıkabilirken, var olan ARDS'yi de kötüleştirebilir.







Mekanik ventilasyonun neden olduğu akciğer hasarı; 1952 yılında çocuk felci salgını sırasındaki araştırmalarla konuşulmaya başlanmıştır. 1967 yılında, mekanik ventilasyon uygulanan ve akciğerlerinde yaygın alveolar infiltrasyon ve hiyalin membran oluşumu görülen hastaların post mortem akciğer patolojisini tanımlamak için “solunum cihazı akciğeri” terimi geliştirilmiştir ​2​.







Patogenez







Alveoler aşırı gerilme (volutravma), barotravma, atelektravma ve biyotravma mekanik ventilasyon sırasında VALI'nin temel mekanizmalarıdır. Alveoler hasar, yüksek alveolar geçirgenliğe, interstisyel ve alveolar ödeme, alveoler hemorajiye, hiyalin membran oluşumuna, fonksiyonel surfaktan kaybına ve alveolar kollapsa neden olur.







Barotravma: Yüksek transalveolar basınçtan dolayı alveoler rüptür oluşmasıdır. Ekstra alveolar dokuya hava sızıntısı, pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperiton ve deri altı amfizemi gibi durumlara neden olur.







Alveolar aşırı gerilme (volutravma): Volutravma, akciğer birimlerinin artan transpulmoner basınçla aşırı gerilmesinden kaynaklanan nonhomojen akciğer hasarını temsil eder. Transpulmoner basınç 30 cmH2O’yu aştığında hücre membranın gerilmesiyle(strain) ve stresiyle oluşur. Strain: inspirasyon sırasında alınan gaz hacminin, havalandırılan akciğerin hacmine oranı olarak tanımlanabilir. Yapılan hayvan çalışmalarında, yüksek havayolu basıncından ziyade yüksek tidal hacimlerin akciğer hasarına neden olduğunu gösterilmiştir ​3​. ARDS dışındaki nedenlerle entübe edilen hastalarda yüksek tidal hacimlerden kaynaklanan aşırı gerilmenin de VALI riskini arttırdığı saptanmıştır ​4​.







Alveollerin aşırı gerilmesi için her zaman büyük tidal hacimler gerekli değildir. Heterojen konsolidasyon veya atelektazik akciğerde, her solukta orantısız bir hacim açık alveollere iletilir bu da bölgesel alveolar aşırı gerilmeye ve VILI'ye neden olabilir ​5​.







Atelektotravma: Sürfaktan disfonksiyonu ve akciğerin sıvıyla birikmiş bölgelerinin ağırlığı atelektaziye katkıda bulunur. Ventilasyon sırasında bu tür atelektatik olan fakat yeniden kullanılabilir akciğer bölgelerinin döngüsel olarak açılması ve çökmesi,