50 bölüm

Acilci.Net, Acil Tıp hekimlerine güncel, doğru ve kapsamlı her türlü bilgiyi serbest, açık erişimli ve reklamsız şekilde sunmayı amaç edinmiş gönüllü öğretim üyesi, uzman ve asistanlar tarafından yürütülmektedir.

Acilci.Net Podcast Acilci.Net Podcast

    • Tıp
    • 4.6, 8 Oy

Acilci.Net, Acil Tıp hekimlerine güncel, doğru ve kapsamlı her türlü bilgiyi serbest, açık erişimli ve reklamsız şekilde sunmayı amaç edinmiş gönüllü öğretim üyesi, uzman ve asistanlar tarafından yürütülmektedir.

    Refrakter VF’de Esmolol Kullanımı

    Refrakter VF’de Esmolol Kullanımı

    Arrest hastalarımızı acilciler olarak basamaklarını ezbere bildiğimiz ileri kardiyak yaşam desteği algoritmaları ile yönetmeye çalışıyoruz. Bu konuda bilimsel araştırma yapmanın güç olduğunu ve bu nedenle kanıta dayalı önerilerdeki majör değişikliklerin çok uzun zaman gerektirdiğini hepimiz çok iyi biliyoruz. Daha önce de refrakter VF (ventriküler fibrilasyon) ile ilgili başka bir konuyu sizlerle paylaşmıştım. Yaşadığınıza emin olduğum, her ne yaparsak yapalım nabız oluşturan bir ritme dönüş sağlayamadığımız refrakter VF durumlarında, yakın olmasa da gelecek yıllarda alternatif bir çözüm olarak karşımıza çıkabileceğini düşündüğüm bir konuyu sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Refrakter VF’de esmolol kullanımı…







    Önce bazı sorulara beraber yanıt bulmaya çalışalım:







    Ventriküler Fibrilasyonda Neden β- Bloker Kullanılabilir?







    Uzayan resüsitasyon sürecinde epinefrin uygulanmasına bağlı olarak sempatik tonusta belirgin bir artış meydana gelmektedir. Kardiyak arrest sırasında epinefrin ile  α-adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu, arteriyollerin kasılmasını sağlamakta ve potansiyel olarak kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında arteriyel diyastolik basıncı dolayısıyla koroner kan akım hızını ve spontan dolaşımın geri dönüş şansını arttırmaktadır.







    Epinefrin ile  β- adrenoreseptörlerin aktivasyonu:







    * Koroner kan akımının %40’a kadar azalmasına, * Miyokardiyal oksijen tüketimininin 4 kata kadar artmasına,* Pozitif kronotropik ve inotropik etkileri ile VF arrest hastalarında miyokardiyal iskemi riskinin artmasına,* Resüsitasyon sonrası miyokardiyal disfonksiyonun şiddetinin artmasına, * Yeni ritm sorunları ve tekrarlayan kardiyak arrest oluşumuna neden olur.







    α- adrenerjik stimülasyon ile  platelet aktivasyonuna bağlı olarak mikrovasküler kan akımı bozulur ve bu da resüsitasyon sırasında ve spontan dolaşım sağlandıktan sonra serebral iskemi riskini arttırır.







    Neden Esmolol ?







    Esmolol çok düşük lipofiliteye sahip  ve oldukça kardiyoselektif bir ajandır ve hızlı etli etki etmesi yanında oldukça kısa etkili bir β- 1 selektif adrenerjik reseptör blokör aktivitesine sahiptir. İnsanlarda kullanım için onay alan βblokerler arasında en hızlı etki oluşumu süresine (90 saniye) ve en kısa yarılanma ömrüne sahiptir ([t1/2] :9 dakika). Bu nedenle diğer blokerlerle kıyaslandığında, resüsitasyon sırası ve sonrasında aşırı veya uzamış etki gösterme ihtimali daha azdır. Esmolol aynı zamanda kardiyak arrest sırasında kullanılan yüksek dozlardaki epinefrinin neden olduğu VF eşik değerindeki düşüşün azaltılmasına yardımcı olur ki bu durum refrakter VF hastalarında kullanımı için öne sürülen mekanizmalardan biridir.







    Dirençli VF Nedir?







    Şoka dirençli VF veya nabızsız VT, bir veya daha fazla şok sonrası devam eden veya tekrarlayan VF veya nabızsız VT anlamına gelmektedir.







    Kılavuzlar:







    Kılavuz önerilerine bakıldığında resüsitasyon sonrası ile ilgili β- bloker önerileri bulunmaktadır.







    2015 AHA kılavuzunda ”ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardiye bağlı kardiyak arrest hastalarında, resüsitasyon sonrası erken dönemde oral veya intravenöz β bloker başlanması göz önüne alınmalıdır” ifadesi yer alamaktadır (Klas IIb, LEO C-LD).







    2018 güncellemesinde AHA böyle bir ifadeye yer vermemektedir.

    • 5 dk.
    Çocuk İstismarı

    Çocuk İstismarı

    Giriş







    Çocuk istismarı dünya çapında bir sorundur. Dünya Sağlık Örgütü, 15 yaşından küçük çocuklarda çocuk istismarı veya ihmalinin, dünya çapında yaralanmaya bağlı 1,2 milyon ölümün yaklaşık %13’ünü oluşturduğunu tahmin etmektedir​1​. Acil servise başvuran çocukların %0,1 ila %3’ünün çocuk istismarı mağduru olduğu tahmin edilmektedir​2​. Çocuk istismarı ve ihmalinin tanımı, ülkeye ve kültüre göre büyük ölçüde değişir. Genel olarak, çocuk istismarı, bir ebeveynin veya bakıcısının neden olduğu yaralanma olarak tanımlanabilir​1​.







    Çocuk istismarı ve ihmali; çocuk, bakıcı ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşiminden kaynaklanır. Çocuğun fiziksel istismarı ve ihmali her yaştan, etnik kökene ve sosyodemografik geçmişe sahip çocukları etkilese de, bazı faktörler kötü muameleye karşı savunmasızlığı artırır ve daha yaygın olarak kötü muameleyi tetikler​3​.







    Tanım







    18 yaşından küçük bireyin, bakımından sorumlu olan ebeveyni, üvey ebeveyni, bakıcısı, barınma tesisi çalışanını veya ev dışında bakım sağlayan personel tarafınca, , fiziksel, duygusal, sömürü veya cinsel istismar şeklinde, ölüm veya ciddi yaralanma riskiyle sonuçlanan herhangi bir eylem veya ihmali, istismardır​1​. 







    İhmal, bir çocuğun temel ihtiyaçları yeterince karşılanmadığında ortaya çıkar. Temel ihtiyaçlar arasında yiyecek, giyecek, ev, gözetim, koruma, sağlık hizmetleri, eğitim, sevgi ve bakım yer alır. Çocukların ihtiyaçlarının karşılanma derecesi, idealden tamamen yetersiz arasında değişen bir yelpazede yer alır​3​. Çocuk ihmali, çocuk istismarının tüm biçimleri arasında hala en az çalışılan şey olduğu için, çocuk ihmali için risk faktörleri üzerine yeni araştırmalara ihtiyaç vardır ​4​.







    Çocuk İstismarı Risk faktörleri







    Çocuğu kötü muameleye yatkın kılan çocuk özellikleri, çocuğa bakmayı zorlaştıran veya ebeveyn beklentilerinin aksine olan durumları içerir. Özel sağlık bakım ihtiyaçları, kronik hastalıkları, fiziksel veya gelişimsel engelleri olan çocuklar örnek olarak sayılabilir. Bir ebeveynin stresle baş etme yeteneğini azaltan ve dolayısıyla kötü muamele potansiyelini artıran faktörler arasında düşük benlik saygısı, zayıf dürtü kontrolü ve madde bağımlılığı bulunur​3​.







    Çocuk istismarı risk faktörleri; yoksulluk, bekar ebeveyn olmak, daha az eğitimli olmak, genç ebeveyn olmak, yakın partner şiddetine maruz kalan anneler ve istikrarsız aile durumlarıdır. Acil servise getirilen çocuklar, aile stres faktörleri, yakın partner şiddeti, bakıcının madde kullanımı veya bakıcının psikiyatrik bozuklukları açısından değerlendirilmelidir. Çocuk istismarının klinik göstergeleri çok farklı olabilir. 3 yaşından küçük çocukların, kırıklar, kafa travması ve iç organ yaralanmalarının, istismar nedenli olma olasılığı daha yüksektir​1​.







    Yüksek stresli durumlar, çocuk istismarı ve ihmali potansiyelini artırabilir. Kolik gece uyanmaları ve tuvalet eğitimi gibi normal çocuk gelişimi sırasında ortaya çıkan durumlar, kötü muamele için potansiyel tetikleyicilerdir. Özellikle ağlama, kafa travması için yaygın bir tetikleyicidir. Bebek ağlaması genellikle 2 ila 4 ay arasında zirveye ulaşır ve abuzif kafa travması insidansı bu ağlama yörüngesine paraleldir. Sağlam bir aile sosyal destek sisteminin olmaması, çocuğu kötü muamele için artan riske sokar. Bakıcıyı bunaltmak için tek bir faktör yeterli olmasa bile, streslerin birleşimi kötüye kullanılan bir krizi hızlandırabilir​3​.







    Değerlendirme







    Morarma, çocuklarda görülen en yaygın yaral

    • 8 dk.
    Mor İdrar Torbası Sendromu

    Mor İdrar Torbası Sendromu

    Mor idrar torbası sendromu (MİTS), kabızlık, idrar yolu enfeksiyonu ve eş zamanlı olarak mesane kateteri olan yaşlı kadınlarda tipik olarak görülen idrarın mor renkte değişikliği olarak tanımlanır. Bu durum genellikle idrar yolu enfeksiyonu ile ilişkilidir. İdrar torbasının renk değişim nedeni ise; mesane kateteri ve idrar torbasındaki sentetik materyal çökelekleriyle reaksiyona giren indigo (mavi) ve indiburin (kırmızı) pigmentlerinden kaynaklanır.





    İlk olarak 1978 yılında Barlow tarafından tanımlanan bu sendrom hastaları genellikle yaşlı, kadın, immobil, kabızlık, kronik mesane kateterizasyon, alkali idrar, idrar yolu enfeksiyonu ve böbrek yetmezliği gibi risk faktörleri ile ilişkilidir.​1​ MİTS hastalarında yaygın olarak izole edilmiş bakteriler aşağıda listelenmiştir.​2​







    Patogenezinde kabızlığın önemli bir rolü vardır. Kabızlık nedeniyle bağırsak geçişi uzar, triptofan bağırsak florasındaki bakteriler tarafından indole deamine olur. İndol karaciğerde konjugasyonla indoksil sülfata çevrilir. İdrara sekrete edilen indoksil sülfat, mesane kateterinde kolonize bakteriler tarafından sültafaz ve fosfataz enzimleri sayesinde indoksile dönüştürülür. İndoksilin oksidasyonu sonucu indigo (mavi) ve indivurin (kırmızı) pigmentleri meydana gelir. Bu pigmentler plastik idrar torbası ile temas ettikten sonra meydana gelen reaksion sonucunda idrar torbasında mor bir renk oluşur.





    Mor idrar Torbası Sendromu’nda metabolik yollar “+” ile patogeneze katkıda bulunan faktörler belirtilmiştir







    Hastanın altta yatan risk faktörlerini kontrol altına almak, mesane kateterinin değişimi, uygun üriner antisepsisi ve etkene uygun antibiyoterapi MİTS tedavisinde yapılması gerekenler arasındadır.​3​MİTS görünüm itibariyle hastaları, hastaya bakan aile üyelerini, arkadaşlarını ve bakıcılarını endişe verici bir tabloya sokan bir durum olsa da prognozu görünümü kadar kötü değildir. ​4​





    Geriatrik popülasyonun her yıl daha belirgin hale geldiği, opioid tedavilere bağlı kabızlığın arttığı immobil hastalarda, altta yatan patolojik faktörler, idrar sondalarının yanlış bakımı ve uygun olmayan temizliği nedeniyle tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmasından dolayı akılda tutulması gereken bir klinik tablodur.



    Teşekkürler







    1. Al Montasir A, Al Mustaque A. Purple urine bag syndrome. J Fam Med Primary Care. Published online 2013:104. doi:10.4103/2249-4863.109970





    2. Dealler SF, Hawkey PM, Millar MR. Enzymatic degradation of urinary indoxyl sulfate by Providencia stuartii and Klebsiella pneumoniae causes the purple urine bag syndrome. Journal of Clinical Microbiology. Published online 1988:2152-2156. doi:10.1128/jcm.26.10.2152-2156.1988





    3. Worku DA. Purple urine bag syndrome: An unusual but important manifestation of urinary tract infection. Case report and literature review. SAGE Open Medical Case Reports. Published online January 2019:2050313X1882310. doi:10.1177/2050313×18823105





    4. Su Y-J, Yang H-W. Risk factors of mortality in patients with purple urine bag syndrome. Journal of Drug Assessment. Published online January 1, 2019:21-24. doi:10.1080/21556660.2019.1579727

    • 3 dk.
    Antidotlara Hızlı Bakış : Metilen Mavisi

    Antidotlara Hızlı Bakış : Metilen Mavisi

    Metilen mavisi, ilaçların indüklediği semptomatik methemoglobinemi (göğüs ağrısı, nefes darlığı veya konfüzyon gibi hipoksi bulguları) veya MetHb düzeyleri>%20 olan asemptomatik hastalarda ilk seçenek tedavidir.







    Methemoglobinemi







    Özet







    * Methemoglobinemi, kanda aşırı methemoglobin bulunması durumudur.* Methemoglobinemi, ferröz (Fe++) hem iyonlarının ferrik (Fe+++) duruma oksitlendiği ve hemoglobinin O2 bağlayamamasına yol açan bir durumdur.* Normal düzeyi %20, veya anemi veya iskemik kalp hastalığı gibi risk faktörleri varlığında MetHb >%10 ise.







    * Uygun yanıt alınamadıysa 30-60 dakikada metilen mavisi tekrarlanır.* Metilen mavisine alternatif :







    – Askorbik asit (metilen mavisi kontrendikeyse, ör. G6PD eksikliği)







                – Exchange transfüzyon







                – Hiperbarik oksijen







    * Destek tedavisi ve monitorizasyon







    Metilen Mavisi ile sonuç alınamama nedenleri







    Metilen mavisi ile MetHb düzeyleri düşmüyorsa aşağıdaki durumlar göz önünde buludurulmalıdır :

    Hipertansiyon

    Hipertansiyon

    Uluslararası Hipertansiyon Derneği tarafından Haziran ayında yayımlanan global hipertansiyon uygulama kılavuzları ışığında hipertansiyonun tanımı, hipertansif acillerin yönetimi ve kullanılan ilaçların yer aldığı bir derleme yapmak istedim.​1​ ​2​ Keyifli okumalar.







    Kan basıncı yüksekliği, yılda 10,4 milyon ölüme yol açarak dünya genelinde önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Dünya çapında rakamlar incelendiğinde, 2010 yılında tahminen 1,39 milyar insanın hipertansiyon tanısı almış olduğu ve hasta dağılımının gelişmiş ülkelerden düşük gelirli ve gelişmekte olan bölgelere kaydığı görülmektedir. JNC 8 uyarınca kan basıncı sınıflaması tablodaki gibidir:







    EvreSistolik Kan Basıncı (mmHg)Diyastolik kan Basıncı (mmHg)Normal 160> 100HİPERTANSİYON SINIFLAMASI (JNC 8)







    Kan basıncının ideal ölçümü için 3-5 dakikalık dinlenme sonrası, sessiz bir odada, 30 dakika boyunca sigara ve kahve içmemiş, egzersiz yapmamış olmak gerekir. 1 dakikalık aralıklarla 3 ölçüm yapılmalı ve son 2 ölçümün ortalaması kabul edilen değer olarak alınmalıdır. Uygun manşon seçimi yapılmalı, kolun orta bölümü kalp düzeyinde olmalı ve manşon kolun orta 1/3’üne yerleştirilmelidir.







    Primer hipertansiyon tanılı hastalar genellikle asemptomatiktir, bulgu veren hipertansiyon sekonder bir nedene ya da hipertansiyona bağlı komplikasyona bağlı olabilir. Anamnezde aile öyküsü ve hastanın medikal geçmişi iyi sorgulanmalıdır. Hipertansiyona eşlik eden ve acil yaklaşım gerektiren göğüs ağrısı, sırt ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, kladikasyo, periferik ödem, baş ağrısı, bulanık görme, bilinç değişikliği, idrar çıkışında azalma, hematüri, baş dönmesi açısından hasta dikkatli değerlendirilmelidir.











    Anamnez







    Hipertansiyonun süresi, önceki kan basıncı seviyeleri, varsa mevcut antihipertansif ilaçlar, kan basıncını etkileyebilecek diğer ilaçlar, antihipertansif tedaviye uyum.







    Risk faktörleri: kardiyovasküler hastalık öyküsü, inme, geçici iskemik atak, diyabet, dislipidemi, kronik böbrek hastalığı, sigara kullanımı, sodyumdan zengin diyet, alkol alımı.



















    Fizik Bakı







    Kalp hızı/ritmi, juguler venöz dolgunluk, apeks vurusu, ekstra kalp sesleri, periferik ödem, üfürüm varlığı (karotis, renal, femoral), palpabl tiroid, artmış vücut kitle indeksi.











    Laboratuvar







    Kan testleri: sodyum, potasyum, serum kreatinin ve glomerüler filtrasyon hızı. Mümkünse, lipid profili ve açlık glikozu.







    İdrar testi: proteinüri, albümin/kreatinin oranı







    12 derivasyonlu EKG











    Hipertansiyon İlişkili Organ Hasarı







    Hipertansiyon ilişkili organ hasarı, yüksek kan basıncı nedeniyle organlarda meydana gelen yapısal veya fonksiyonel değişiklikler olarak tanımlanır. End organlar arasında beyin, kalp, böbrekler, merkezi ve periferik arterler ve göz bulunur. Genel kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi yanında hipertansiyon ilişkili organ hasarının belirlenmesi iki konu nedeniyle önemlidir:







    * Hafif-orta dereceli tansiyon yükseklikleri olan hastalarda organ etkilenmesi olması nedeniyle yeniden sınıflandırma yapılmasını sağlar. 2) * Spesifik etkiye dayalı ilaç tedavilerinin seçimi konusunda önemli terapötik rehberlik sağlar.







    Beyin: Geçici iskemik atak veya inme yüksek kan basıncının sık bulgularındandır. Erken subklinik değişiklikler (beyaz cevher lezyonları, sessiz mikroinfarktlar ve mikrokanamalar) en hassas şekilde kranial MRI ile saptanabilir ancak rutin uygulamada yeri yoktur.

    • 19 dk.
    Diyastolik Disfonksiyon

    Diyastolik Disfonksiyon

    Vaka







    Hipertansiyon ve KOAH tanılı 60 yaşında kadın hasta, acil servise nefes darlığı ve öksürük ile başvuruyor. Birkaç aydır ayaklarda giderek artan ödem de tarif ediyor. Vital bulgularında, ateşi yok, kan basıncı 210/100 mmHg, solunum sayısı 35 ve oksijen saturasyonu %85. Muayenesinde takipneik, yaygın expiratuar wheezing ve her iki alt extremitede 3+ pretibial ödem mevcut. Hastaya non-invaziv ventilasyon uyguluyorsunuz ve yatak başı USG yapıyorsunuz. Akciğer ultrasonunda yaygın bilateral B çizgisi izleniyor, kardiyak ultrasonunda normal sistolik fonksiyon izleniyor.​1​







    Bu hastada klasik tanı bulgularına uymayan bir şey yok mu? KOAH nedenli sağ kalp yetmezliği olsa neden bilateral B çizgisi var! Diğer taraftan ejeksiyon fraksiyonu yeterli gözüküyor. Emboli için de düşük risk grubunda. Belirgin kapak patolojisi de yok!Bu hastada başka hangi tanıları akla getirmeliyiz?







    Diyastolik Fizyoloji







    Diyastolik disfonksiyon, ejeksiyon fraksiyon ne olursa olsun, diyastolik gevşemenin, diyastolik gerilimin ve sol ventrikül dolumunun bozulması anlamına gelmektedir. Sistol sırasında, konsantrik lifler sol ventrikülü ıslak bir havlu sıkma hareketine benzer bir bükme hareketiyle sıkıştırır. Diyastol sırasında ise bu bükme hareketi geri açılır. Diyastol süreci bilinenin aksine enerji harcayan bir aktivitedir. Diyastol disfonksiyon gelişmesi durumunda sol ventrikül kompliyansı azalır ve zamanla ilk önce sol ventrikül basıncı, sonra sol atriyum basıncı artar ve sonunda sol atriyum dilastasyonu gelişir. Diyastolik disfonksiyonda, kan artık sol ventrikül tarafından içeri çekilmez, bunun yerine artmış sol atriyum basıncı ile itilir.







    Diyastolik disfonksiyon patofizyolojisinin uzun süreli hipertansiyon ve artmış sol atriyum basıncı ile ilişkili olduğu düşünüldüğünde, sol ventrikül hipertrofisi ve dilate sol atriyum varlığı diyastolik disfonksiyonu akla getirmelidir. Parasternal uzun aksta sol atriyum AP çapı, aort kökü ve sağ ventrikül ile eşit olmalıdır. Görsel olarak da değerlendirilebilmekle birlikte, sol atriyum AP çapı > 4 cm olması dilatasyon lehinedir. Sol ventrikül hipertrofisi de görsel olarak değerlendirilmekle birlikte, sol ventrikül posterior duvar end-diyastolde kadınlarda >1,2 cm ve erkeklerde >1,3 cm hipertrofi lehinedir. Bu bulgular diyastolik disfonksiyon şüphesini arttırır.







    Parasternal uzun aks görünümü. Turuncu çizgiler sağ ventrikül, aorta ve sol atriyum. Kırmızı çizgi sol ventrikül posterior duvarı.







    Diyastolik Ölçümler







    Ejeksiyon fraksiyon korunmuş diyastolik disfonksiyonun belirlenmesinde Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti 2016 kılavuzunda 4 parametreden bahsetmektedir ​2​. Dört ölçüm için de apikal dört boşluk (A4C) görüntüsü yetmektedir. Dopler ölçümleri için CW, PW ve TDI modlarının çalışıyor olması gerekmektedir.















    1. Mitral Akım Hızı







    A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapakların birleştiği noktanın ventrikül yüzüne PW (pulsed wave) açılarak elde edilir. Sol atriyum ve ventrikül arasındaki akım hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Burada zaman çizgisinin pozitif yönünde ilk elde edilen “E” dalgasıdır. Sol ventrikülün erken diastolik dolumunu ifade eder. İkinci “A” dalgası ise atriyal kontraksiyondur ​3​.















    Normal diyastolik fonksiyonda E dalgası maksimum hızı A dalgasının hızından büyüktür. Diyastolik disfonksiyonun erken fazlarında A dalgasının hızı E dalgasını geçse de, ilerleyen evrelerde artan sıvı yükü ile birlikte E dalgası A dalgasının hızından çok d...

    • 8 dk.

Müşteri Yorumları

4.6/5
8 Oy

8 Oy

mkübra ,

😁

Daha sık yayın koyun lütfen☺️

En Popüler Tıp Podcast’leri

Dinleyicilerin Diğer Abonelikleri