医保、商保联手，破创新药定价困局（上）

支付逻辑重构的信号，已经响起。

2025年7月1日，一则政策的消息点燃了医药圈的热议。国家医保局发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》明确提出，将增设商业健康保险创新药目录，并探索医保与商保的协同机制。

政策的落地，不仅改变了支付端的单一格局，更为创新药寻找到了突破“价格困境”的全新路径。长期以来，中国创新药定价一直在医保控费的框架中运行。医保谈判推动了创新药的可及性，但价格却被不断压缩。高昂的研发成本与有限的支付能力之间的矛盾，使企业盈利空间趋近于消失。如今，商业保险的加入被寄予厚望，它为创新药建立起一个能够支撑可持续创新的后盾。这一变化，也让行业重新审视支付体系重构对未来发展的意义。

在过去的十年里，中国创新药支付几乎依赖医保一条腿走路。医保谈判虽然极大提高了患者的用药可及性，却也伴随价格的持续下探和企业利润的不断压缩。

数据显示，2023年商业健康险对创新药的费用覆盖仅5.3%，惠民保在PD-1等常用创新药支付中贡献有限。这意味着，绝大部分高值创新药只能在医保的控费逻辑下博弈，很难实现价值回报。

2025年的政策调整改变了这一局面。商保创新药目录的推出，允许创新药企业在医保之外寻找新的支付通道。与医保不同，商业保险更具灵活性，可以根据药物的临床价值、市场竞争格局和支付意愿，制定更符合价值导向的支付标准。

对于企业而言，这意味着可以通过商保先实现高价值定价，在产品竞争加剧后再逐步进入医保谈判，避免在上市初期即被“腰斩”价格。

对于患者而言，商保为更多高价药提供了可负担的支付方案，让“用得上好药”成为现实。政策带来的变化并不仅仅停留在支付路径的拓展层面。它深刻地改变了市场运行逻辑。创新药企业不再只依赖医保谈判，而是需要主动参与商保的支付设计，与保险公司共同开发针对不同人群的产品方案；保险公司也开始探索与药企、医疗机构合作，通过疗效付费、分期支付和患者援助等模式，提升支付效率和患者体验。支付端的创新与市场需求的结合，最终将形成一个以价值为核心、以多元为支撑的支付生态。正如国家医保局相关负责人在近期对外透露：已收到超过一百份创新药的材料，进行创新药目录的谈判。

如果说商保目录预示着未来的方向，那么让政策制定者认识到应该有所改变的正是当前创新药发展的困境，尤以PD-1的价格曲线凸显行业当下困境。

从2019年信迪利单抗以64%降价进入医保，到2023年续约后年治疗费用降至4万元，国产PD-1的价格几乎逼近成本线。百济神州、恒瑞、君实等企业虽然通过医保放量获得销量增长，但营收增长远低于预期，回收研发成本的周期被迫延长至8至10年。

更令人关注的是，此前医保续约谈判中，部分目录内创新药产品降幅仅1.9%就成为行业焦点，背后是企业在“生死线”上捍卫创新价值的激烈博弈。价格战和市场内卷使得国产PD-1陷入商业化困局。

医保、商保联手，能否破解创新药定价困局，请您明天接着收听。