비급여와 5세대 실손보험 개선안이 발표되었습니다. 근데 이런 식이면 나이스한 강아지 아기 아닌가요? ____________________________ 글이 도움이 되셨다면 '댓글'이나 '표정'으로 알려주세요. 큰 힘이 됩니다!! '공유'하셔서 다른분과 함께 하시면 더 좋습니다. 무료상담 및 교육문의: https://cilab.modoo.at/?link=7lxakt1e 네이버 밴드: https://band.us/@cilab - SCRIPT - 최근 비급여 개선안과 새로운 5세대 실손보험 개선안이 발표되었습니다. 이와 관련하여 1월 9일에는 정책토론회도 열려서 자세한 내용을 알수 있었죠. 근데 뉴스나 유튜브에서는 단순히 정부에 대한 비난만 이어가고 있습니다. 비난이 정당한 지는 아무도 검토하질 않네요. 그리고 개새끼라고 욕을 하더라도 개새끼에도 종류가 있거든요. 아주 유명한 씹새끼, 아니면 나이스한 개새끼? 그렇게 구분은 해야지요. 제가 이제부터 왜 문제인지 말씀드리겠습니다. 다 듣고 나면 그냥 문제 정도가 아니라 아주 심각하게 문제라는 걸 알 수 있을 겁니다. 더 알아 보기 전에 좋아요랑 구독 부탁 드려도 되겠죠? 이번 실손개선안의 문제를 간단하게 말하자면 개선안을 실손보험 가입자 전체에게 적용할 수 없다는 겁니다. 적용하려면 2013년 4월 이전에 가입한 1·2세대 실손보험과 그 이후의 가입자를 나눠야 합니다. 1・2세대 실손보험 가입자 중 문제가 되는 사람은 전체 실손보험 가입자에서 44% 즉, 절반 정도입니다. 하지만 이번 정책토론회에서는 왜 이런 개선안이 필요한지, 새로운 개선안이 무엇인지에만 집중했습니다. 적용할 수 없는 나머지 절반에 해당하는 사람들에게 어떤 문제가 생기는지는 애써 말하지 않더군요. 일단 개선안을 간단히 살펴보죠 비급여와 실손보험의 조합은 “비급여-실손콤보”라고 부를만 합니다. 서로 화학 반응을 일으켜 폭죽이 아니라 핵폭탄을 터뜨리는 정도랄까? 그러니 비급여 개선안과 실손보험 개선안 2가지에 대한 개선안이 모두 필요했던 건 이해가 갑니다. 비급여 개선안의 핵심은 크게 두 가지입니다. 1. 일부 비급여 항목을 급여로 편입하는 **관리급여 신설** 2. 비급여 사용 관리 및 상시 관리를 강화 이 중 관리급여는 도수치료와 같은 비급여 항목을 관리급여로 전환해 기존에 30%만 내던 본인부담금을 90~95%로 늘린다는게 핵심입니다. 본인부담금이 부담스러워 환자가 도수치료를 줄일 거라는 생각에서 만든거죠. 실손보험 개선안은 5세대 실손을 도입한다는 얘기입니다. 기존 4세대의 급여・비급여의 2단계 구분을 더 세분화하여 중증, 비중증을 집어넣어 4단계의 구조로 나눕니다. 그리고 비중증은 보상 한도를 줄이고 자기부담금을 늘리겠다는 내용도 포함되어 있습니다. 쉽게 말해, 보험금의 지급 구조를 변경하여 보험금을 적게 주겠다는 겁니다. 뭐, 여기까지는 이해할 수 있습니다. 문제는 이게 절반의 실손가입자에게만 적용된다는 겁니다. 관리급여가 본인부담금을 늘려 비급여 사용을 줄이겠다는 취지는 이해합니다. 그러나 2세대 실손보험 약관에 따르면, 본인부담금과 비급여의 80%를 보상하게 되어 있습니다. 따라서 비급여를 빼서 급여로 보내던, 급여 중에서 본인부담금을 늘리던, **실손보험에서는 이를 원래대로 보상**합니다. 즉, 관리급여 신설만으로는 비급여 사용 감소 효과를 기대하기 어렵습니다. 이 문제를 해결하려면 약관 변경이 필요합니다. 그러나 13년 4월 이전에 가입된 실손보험은 약관 변경이 어렵습니다. 갱신 시에도 최초 계약 당시의 약관이 그대로 적용되기 때문입니다. 반면, 13년 4월 이후 가입된 실손보험은 약관 변경이 비교적 용이합니다. 이는 재가입 제도 덕분입니다. 재가입 시에는 해당 시점에 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입하기 때문에 약관이 자동으로 변경되는 효과가 있습니다. 반면, 13년 4월 이전 실손보험의 약관 변경은 강제적인 수단 없이는 어려운 상황입니다. 그래서 제시한 방법이 바로 이겁니다. 재매입 효과를 검증한 후 시행하겠다고 하지만, 재매입이 효과가 없다는 점은 이미 4세대 실손에서 확인되었습니다. 결국 법 개정을 통해 진행하겠다는 뜻인데, 과연 가능할까요? 사실 가능합니다. 법으로 계약을 소급변경하는 것은 가능합니다. 법률 불소급 원칙은 형법에만 주로 적용되니 민법에는 해당이 없고, 심지어 약관은 계약이지 법률이 아니니까요. 게다가 우리는 이미 법률로 약관을 소급 변경한 사례를 경험한 바 있습니다. 2014년 이전까지 약관에는 보험금청구권 소멸시효가 2년이었습니다. 그러나 이후 상법 개정을 통해 약관(계약) 내용과 상관없이 보험금 청구권의 소멸시효는 모두 3년으로 연장되었습니다. 지금과 다르다면 그때는 계약자에게 유리한 변경이었고, 이번에는 불리한 변경이라는 점이죠. 자, 대안 들어갑니다. 살펴본 바와 같이 정부가 법을 통해 사인 간 계약을 소급 변경하는 것은 문제를 악화시킬 뿐입니다. 대신 다음과 같이 하면 어떨까요? 심지어 이 대안은 건강보험관리공단에서 발표한 두번째 개선안인 비급여 사용 및 상시 관리를 확대하면 됩니다. 즉, 약관을 변경해 비급여를 통제하지 말고, 비급여 자체에서 약관을 통제하는 방법을 쓰라는 겁니다. 근데 느끼셨나요? 정부가 비급여-실손콤보 문제를 환자(또는 보험가입자)에게만 돌리고 있다는 것을요? 사실 저는 정부의 이런 시각이 문제를 초래하고 있다고 생각합니다. 현재 비급여 항목의 통제는 모두 환자에게 맡겨져 있습니다. 즉, 비급여 치료의 선택 여부를 병원에서 환자에게 설명한 후, 환자가 이를 동의했으니, 비급여 치료의 문제는 환자에게 있다는 식이죠. 그런데 과연 이런 식의 접근이 타당할까요? 예를 들어, 많은 정형외과에서는 ‘설명 간호사’라는 직원을 두고 있습니다. 이들은 진료과목 선택을 돕고, 당일 내원객의 질환을 상담하는 역할을 했습니다. 하지만 점차 변질되어 성형외과 '실장' 또는 ‘코디네이터’와 유사한 역할을 하고 있죠. 즉, 비급여 항목을 설명하고 권유하는 역할을 하고 있죠. 문제는 환자들이 설명간호사가 설명하고 권유하는 비급여를 충분히 이해하고 선택할 수 있는가입니다. 설령 이해한다고 해도, 이를 거부하는 것이 현실적으로 가능할까요? 저 역시 제 가족이 수술을 받을 때 이런 내용을 충분히 알고 있었음에도 거부하지 못했거든요. 그러니 비급여의 통제를 이제는 환자의 선택에만 맡길 것이 아니라 정부에서 도와줘야 합니다. 비급여는 인정할 수 있습니다. 정부의 재정이 감당이 안되니까요. 하지만 비급여를 인정하더라도 비급여의 기준 만큼은 통제해야 합니다. 비급여를 코드화 하는 동시에 비급여 관리기준을 마련해서 말입니다. 이걸 본인이 직접 안하고 환자(또는 보험가입자)의 손을 빌리는 개선안만 내놔봐야... 아주 유명한 씹새끼, 아니면 나이스한 개새끼라는 욕을 피할 수 없을 겁니다.
