ECCPodcast: Emergencias y Cuidado Crítico Gustavo Flores

Como todos los artículo, este artículo es mi opinión personal y no necesariamente representa la opinión de ninguna de las instituciones a las que pertenezco... aunque pudieran coincidir.
¿Pueden y/o deben los enfermeros operar una ambulancia? Respuesta corta: Sí.
Respuesta larga...
Mi opinión es que sí. De hecho, si por mi fuera, pudiéramos médicos especialistas operando una ambulancia. El tema a en cuestión es el alcance de la práctica.
Voy a regresar a esto al final.
Aclaraciones Los nombres de profesiones aquí descritos corresponden a títulos universitarios en Puerto Rico y los Estados Unidos de América. Muchos países usan los mismos títulos profesionales y requerimientos académicos, mientras que en otros países varía considerablemente.
Algunas jurisdicciones han codificado en ley la disposición de qué título debe poseer un profesional de la salud para poder trabajar.
Tampoco voy a discutir cuánto se le debe pagar a los proveedores de atención prehospitalaria o si esto va a depender de su grado de formación. En este artículo NO voy a discutir si una ley está bien o si requiere ser enmendada.
Ocupación versus profesión Aunque una ocupación envuelve tareas específicas, existen 5 atributos esenciales de una profesión (Greenwood, 1957):
Cuerpo de conocimiento Una profesión tiene que tener un cuerpo de conocimiento propio y, aunque tenga paralelos con otras profesiones, es único e independiente.
Es más que saber hacer procedimientos. Incluye principios abstractos que requieren una instrucción formal. Requiere preparación y experiencia práctica. Este cuerpo de conocimiento no es estático y puede cambiar según nueva evidencia, lo que provoca que el cuerpo de conocimiento aumente.
Autoridad Una profesión tiene autoridad sobre la naturaleza y extensión de sus servicios.
Sanción comunitaria Una profesión requiere que un organismo decida el proceso de certificación y licenciamiento.
Código de ética Una profesión tiene un código de ética que establece lo que se considera ser profesional.
Cultura La cultura establece que el servicio ofrecido es tan valioso a la comunidad que se hace necesario regular para prevenir que personas no cualificadas la realicen.
La profesión del proveedor de atención prehospitalaria La frase "proveedor de atención prehospitalaria" es una frase genérica para incluir a todos los nombres usados (paramedico, técnico de emergencias médicas, técnico de atención prehospitalaria, técnico en urgencias médicas, técnico superior en urgencias médicas, técnico superior en atención prehospitalaria, técnico en....... etc.)
Aunque existen otros niveles, en los Estados Unidos existen cuatro niveles básicos según el Registro Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas:
Emergency Medical Responder (EMR) Emergency Medical Technician (EMT) Emergency Medical Technician - Advanced (EMT-A) Paramedic Muchas jurisdicciones han adoptado la nomenclatura de "paramédicos" para referirse a todos los integrantes del sistema, aunque hayan diferencias internas. De igual manera, todos los enfermeros son enfermeros, aunque existen enfermeros prácticos, graduados, especialistas y otras designaciones de práctica avanzada como Nurse Practitioner, entre otros.
Indistintamente de la ley local del país que aplique, la profesión del proveedor de atención prehospitalaria está establecida desde el punto de vista académico.
La profesión del paramédico está claramente establecida no por el lugar donde se practica sino por los conocimientos y las destrezas que tiene. Es decir, un paramédico no es un enfermero que practica en la calle, o un enfermero no es un paramédico que trabaja una sala de emergencias. De la misma manera, un ginecólogo no es cualquier médico que atiende un parto, o un emergenciólogo es cualquier médico que trabaja en una sala de emergencias.
¿Puede un paramedico trabajar en una sala de emergencias? ¡Sí! De hecho, en el pasad

La iniciativa AMAX4, según su sitio web amax4.org, está dedicada a reducir y prevenir las muertes innecesarias relacionadas a la anafilaxis asma. La iniciativa fue lanzada en el 2022, luego de la trágica muerte del hijo del Dr. Ben y Tamara McKenzie, Max, quien murió a los 15 años de edad debido a una lesión hipóxica cerebral sufrida luego de broncoespasmo y asma por anafilaxis inducida por comida.
 
El poder de las historias Las historias tienen el poder de crear un contexto y un "por qué". Las historias pueden ayudarnos no solamente a recordar el mensaje, sino también a entender cómo aplicarlo o ejecutarlo.
Esta es la razón por la cual muchos capítulos de textos de medicina y cursos de emergencias comienzan con una historia.
La campaña AMAX4 enseña el manejo de anafilaxis y está basada en la historia de la muerte súbita por anafilaxis de Max McKenzie... esta es su historia.
La historia de Max McKenzie https://youtu.be/OkSy8HYRL-I
Este es su papá, el Dr. McKenzie contando su historia...
https://youtu.be/JIHglT_MiGA
Historia previa de asma Ninguna vez admitido a la UCI Alérgico a nueces, cargaba auto-inyector de adrenalina Comió nueces por error... Urticaria, vómito y dificultad para respirar Se auto-administró epinefrina y albuterol Cronología de eventos
Lista de errores en el manejo están en la conferencia. No es necesario discutir los errores sino enfocarnos en cómo hacer lo correcto. Sin embargo, algunos (quizás muchos de los errores) no fueron manejos incorrectos sino fallas en manejar oportuna y agresivamente lo que desde un principio sabían que estaba ocurriendo. Sensación de muerte inminente: "Creo que me voy a morir". Al principio Max lució como cualquier otro paciente... estaba hablando en oraciones completas. Pero rápidamente se deterioró.
Max tenía un historial previo de anafilaxis. Él sabía lo que se siente tener alergias severas, y sabía lo que es anafilaxis. Lo que lo asustó fue la velocidad de la reacción. Las banderas rojas son signos y síntomas que nos deben alertar de que una situación está escalando y que nuestro nivel de agresividad debe escalar también.
El balance entre el sentido de proveer calma y dominar la situación no son mutuamente excluyentes.
Definición de anafilaxis No es una reacción alérgica severa, es anafilaxis. Conceptualmente, es importante recordar que la alergia es un mecanismo de defensa. La anafilaxis ocurre cuando el cuerpo no puede modular esta respuesta y ahora la propia respuesta es la que amenaza la vida del paciente.
Según la World Allergy Organization, la definición de anafilaxis es:
Opción 1: alergeno conocido con broncoespasmo o hipotensión Inicio súbito (minutos a horas) de síntomas laríngeos, broncoespasmo o hipotensión luego de la exposición a un alergeno conocido o altamente probable para ese paciente aún en ausencia de síntomas en la piel.
Opción 2: alergeno desconocido con piel + (disnea, shock, o GI) Inicio súbito (minutos a horas) de enfermedad con envolvimiento simultáneo de la piel, mucosa (o ambas) Y AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:
Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor o hipoxemia) Hipotensión o signos asociados a pobre perfusión (hipotrofia, síncope, incontinencia) ​Signos gastrointestinales severos: calambres abdominales, vómitos repetitivos, especialmente luego de exposición a alergenos alimentarios. https://youtu.be/m4OeMj-19wo
¿Por qué ocurre el paro cardiaco en el paciente con anafilaxis? Hipoxia - no se puede ventilar por obstrucción de la vía aérea
Hipotensión - no hay perfusión a órganos importantes
La epinefrina (adrenalina) ayuda a tratar ambas causas.
El daño cerebral puede ocurrir en 4 minutos.
Asma y anafilaxis extrema
En el manejo de la vía aérea y ventilación, la peor pesadilla es el escenario no-intubable y no-oxigenable. No significa que se tiene que morir, sino que hay que actuar inmediato con toda la agresividad posibl

Recientemente alguien escribió un comentario relacionado a que el manejo del paro cardiaco fuera del hospital es diferente a dentro del hospital porque el paramédico tiene que realizar todas las intervenciones solo.
Le quiero dar las gracias públicamente a la persona que lo hizo, porque es un tema que creo que es súper importante, es un mito que tenemos que cambiar y me dio la motivación para publicar este episodio.
Voy a responder a esto desde varias perspectivas. Primero el paciente, como siempre. Voy a explicar por qué el paciente requiere una ejecución de equipo, luego voy a discutir por qué debemos entrenar como equipo, y finalmente cómo respondemos como equipo (y cómo el sistema está destinado al fracaso si solo envía una ambulancia).
Ejecutar como equipo Para efectos de esta discusión, existen dos tipos de pacientes en paro cardiaco: los que tienen retorno de circulación espontánea rápida y los que no.
Un ejemplo de un paciente que tiene retorno de circulación espontánea es un paciente en paro cardiaco por fibrilación ventricular, que recibe una desfibrilación, y tiene pulso de inmediato.
En este primer paciente hipotético, el éxito está en la descarga inmediata. Este paciente va a salir del paro... si le dan la descarga. No importa quién le de la descarga, o si el dispositivo es automático o manual. Lo importante es que reciba la desfibrilación lo antes posible. Entonces, en este ejemplo, cualquier persona que atienda al paciente puede lograr retorno de circulación espontánea, y verdaderamente solo hace falta una persona que haga lo correcto. En cierta manera, este paciente iba a sobrevivir con relativamente pocas intervenciones. Este paciente no requirió acceso IV, no requirió ventilaciones, no requirió más nada.
En el segundo paciente hipotético, el ritmo no es desfibrilable, y se comienza la resucitación, se logra un acceso vascular y se administra la primera epinefrina, pero no hay pulso todavía. Este segundo paciente requiere que el equipo identifique cuáles son las posibles causas, y haga intervenciones específicas para tratar esas causas.
Ya aquí hay varias intervenciones: compresiones, chequeo de ritmo, acceso vascular, medicamentos, entre otros. El éxito del paciente en paro cardiaco requiere de múltiples intervenciones.
El primer aspecto a considerar es el más simple pero NO puede pasar por alto. ¡Dar compresiones cardiacas cansa físicamente! La realidad del caso es que luego de 1-2 minutos, las compresiones no sirven.
Si alguien quiere entender esto en más detalle, puede venir a alguna de nuestras clases en ECCtrainings (anuncio público no pagado). Nosotros usamos maniquíes que miden objetivamente la calidad de las compresiones. En el curso de ACLS, usted va a ver las compresiones en un SimPad que le muestra si cada compresión está llegando a la profundidad correcta.
El efecto se puede ver tan rápido como 1 minuto. Las compresiones dejan de ser lo suficientemente profundas... y es porque te estás cansando. Pero, todavía tienes reservas de fuerza y puedes comprimir más fuerte para compensar el cansancio... y lo logras. Pero, luego de 2 minutos, tu "100% de esfuerzo" ya no produce compresiones que llegan a las 2".
Entonces, luego de 2 minutos, es necesario que haya otra persona que reemplace al que está dando las compresiones.
Hay personas que pueden comprimir por más de dos minutos. Pero es importante que los rescatadores estén listos para poder reintegrarse al rol de las compresiones si la reanimación se prolonga demasiado. Un paro cardiaco que dure mucho tiempo (no sé qué es mucho tiempo hoy día... 30 minutos? 1 hora?) va a requerir que los rescatadores tengan que regresar a dar compresiones. Si el que está dando las compresiones no se fatiga demasiado, es posible que pueda descansar en los intervalos de tiempo mientras otros (énfasis en plural) están dando las compresiones, y poder estar listo para regresar.
Un ejemplo de cómo N

Blunt Head Injury in the Elderly: Analysis of the NEXUS II Injury Cohort Los traumas no-penetrantes a la cabeza en pacientes geriátricos tienen una mortalidad muy alta. Desafortunadamente, el examen físico puede no ser suficiente en descartar la presencia de una lesión clínicamente significativa. Este estudio favorece que este grupo etéreo sea evaluado siempre con una tomografía de cabeza.
The association between mechanical CPR and outcomes from in-hospital cardiac arrest: An observational cohort study En esre cohorte de pacientes, el uso de RCP mecánica estuvo asociado a una menor sobrevivenvia comparado con la RCP manual. No obstante, los resultados deben considerarse en el contexto de las limitaciones del estudio.
Lying Flat Shows Big Benefit in LVO Stroke En este estudio, los pacientes que tienen una oclusión de grandes vasos tuvo una tendencia a mejores resultados en la escala Rankin modificada para función neurológica pos-evento cerebrovascular isquémico si se acostaban en posición supina en vez de la cabeza elevada 30 grados en el periodo desde que se identificó el “stroke” y se llevaba a cabo la trombectomía.
Este resultado puede ser útil en pacientes que están en espera de ser transferidos a un centro que realice la trombectomía. No obstante, no debe realizarse en pacientes que se desconoce si tienen un evento hemorrágico, ya que la posición supina pudiera agravar la presión intracraneal.
Time to Treatment With Intravenous Thrombolysis Before Thrombectomy and Functional Outcomes in Acute Ischemic StrokeA Meta-Analysis En este estudio, el uso de trombolíticos antes de realizar la trombectomía tuvo beneficios en resultados funcionales a 90 días si se realiza en las primeras 2 horas y 20 minutos del inicio de los síntomas versus llevar a cabo solamente la trombectomía sin la administración primero de trombolíticos.

Medscape publicó recientemente un artículo editorial y entrevista relacionada al tema de consciencia inducida por la resucitación cardiopulmonar.
La muerte recordada, o consciencia inducida por la RCP, consiste en memorias y percepciones que tienen los pacientes "entre el momento que tienen el paro cardiaco hasta que regresan a la vida", según el artículo de Medscape.
Experiencias cercanas a la muerte versus experiencias durante la muerte El artículo hace referencia a la diferencia entre el paciente que tiene un estado de extremadamente bajo flujo sanguíneo al cerebro versus un paciente en paro cardiaco. El paciente que tiene un estado de flujo extremadamente bajo pudiera tener algún estado alterado de consciencia debido a que todavía tiene algo de perfusión cerebral. Sin embargo, el paciente que está en paro cardiaco tiene ausencia de flujo cerebral.
Tipos de experiencias de la muerte Recuerdo de la muerte - "recuerdo escuchar a mi abuela (que había fallecido recientemente) decir 'tienes que regresar'" Recuperación de consciencia durante RCP - "recuerdo que cuando desperté me estaban colocando los parches en el pecho y recuerdo la descarga" Recuperación de consciencia en periodo pos-resucitación - "recuerdo a mi pareja diciendo mi nombre y mi hijo llamándome 'mamá'" Recuerdos parecidos a los sueños - "sentí que alguien me agarraba la mano; todo esta oscuro y no podía ver nada". ¿Muerte cerebral en 4-6 minutos? El cerebro puede dejar de funcionar en los primeros 5-10 minutos, pero no necesariamente muere por falta de oxígeno en 5-10 minutos, según el autor del artículo.
Importancia de este tiempo en el énfasis de comenzar temprano. Las compresiones cardiacas de alta calidad pueden restablecer el flujo sanguíneo al cerebro y detener este reloj.
Las ondas del electroencefalograma pueden mostrar el cese de la actividad eléctrica inicialmente, pero pueden recuperarse inclusive 30-60 minutos de haber comenzar la resucitación.
Intentar buenas compresiones versus "garantizar" buenas compresiones Las guías establecen cómo se deben realizar las compresiones de alta calidad. Sabemos que los elementos de RCP de alta calidad tienen un efecto directo en mejorar la perfusión cerebral. No obstante, la posibilidad de tener retroalimentación en tiempo real de que las intervenciones están (o no) siendo efectivas puede ser la diferencia entre "intentar" buenas compresiones y "garantizar" buenas compresiones.
Necesidad de retroalimentación en tiempo real Flujo cerebral Localización de las compresiones La sonografía puede ayudar en tiempo real a contestar estas preguntas ya que el ultrasonido puede medir el flujo de sangre y puede ver la ubicación del corazón y el efecto de las compresiones cardiacas.
Más allá del ACLS ¿Qué le podemos ofrecer a los pacientes? Depende del problema. El tiempo no es un factor, sino la habilidad de corregir la causa del paro. El detener el esfuerzo demasiado temprano puede ser la causa de la muerte del paciente.
Fibrilación ventricular refractaria Cambio de vectores de descarga (estudio DOSE VF) - vea y escuche aquí episodio del ECCpodcast sobre este tema Mantener perfusión RCP mecánico ECMO Proteger el cerebro y corregir la lesión cerebral por hipoxia o anoxia ¿Heads-Up CPR? ¿Hipotermia? ¿Magnesio? Depresión en sobrevivientes de muerte súbita Es perfectamente normal tener diferentes emociones luego de un evento extremo. Esto ocurre con el sobreviviente, su familia, los testigos, y los rescatistas.
Existen sobrevivientes que están simplemente felices de haber sobrevivido. Sin embargo, existen muchos sobrevivientes que experimentan depresión clínica. Aunque no todos los pacientes van a necesitar (o querer) ayuda de salud mental posterior a sobrevivir la muerte súbita, es importante poder ofrecer la opción.
Muchas comunidades no tienen acceso a recursos de apoyo. Para llenar este vacío, existen asociaciones de sobrevivientes a paro card

BRASH es un acrónimo relativamente nuevo que describe un síndrome de bradicardias con hipotensión severa en el contexto de fallo renal e hiperkalemia.
Usted está atendiendo a un masculino de 62 años de edad con debilidad general y desorientación progresivamente peor desde hace varias horas. Mantiene su propia vía aérea y respira espontáneamente, pero no tiene pulsos periféricos palpables. Los signos vitales son 28, 20, 86%, 82/38. Usted coloca al paciente en el monitor cardiaco y observa un bloqueo AV de 3er grado sin ondas P y con un complejo de escape ventricular. De inmediato le coloca oxígeno al paciente mediante mascarilla de no-reinhalación, obtiene dos accesos vasculares, administra 1 mg de atropina y se prepara para realizar intervenciones de segunda línea para aumentar la frecuencia cardiaca, entre ellas, la administración de una infusión de adrenalina y la colocación de un marcapasos externo. Los algoritmos están hechos para evitar desastres. No necesariamente representan el mejor cuidado posible. En este caso, el algoritmo de bradicardia nos dice qué acciones debemos hacer de inicio para mantener al paciente vivo.
Sin embargo, no está funcionando. ¿Por qué? Debido a la hiperkalemia.
Los medicamentos que causan bloqueo de la conducción a través del nodo atrioventricular (AV) pueden provocar episodios de hipotensión severa y refractaria en el contexto de fallo renal agudo.
Bloqueo AV + fallo renal agudo El fallo renal puede ocurrir por cualquier causa no relacionada. El fallo renal pre-renal puede ocurrir, por ejemplo, por deshidratación severa o cualquier otra causa de pobre perfusión sistémica.
El fallo renal produce hiperkalemia. La hiperkalemia y el bloqueo del nodo AV por los bloqueadores beta y/o por los bloqueadores de canales de calcio produce la hipotensión.
BRASH: un acrónimo a recordar cuando se trata bradicardias sintomáticas Bradicardia Fallo Renal Bloqueo AV Shock Hiperkalemia Cada una de estas condiciones presenta un problema por sí mismo. Cuando se combinan, tienen un efecto sinergístico. Es decir, tiene un efecto más potente que la suma de sus partes individuales.
BRASH no es un diagnóstico por separado, sino una descripción de los signos y síntomas asociados al ciclo vicioso de bradicardia, shock, fallo renal e hiperkalemia.
Ciclo vicioso de bradicadia, shock, fallo renal e hiperkalemia La bradicardia puede venir por los medicamentos y/o por la hiperkalemia. En el paciente que ya toma estos medicamentos de forma continua, es posible que un deterioro súbito en la función renal de paso a la hiperkalemia.
La causa del deterioro súbito de la función renal puede ser por cualquier causa pre-renal, renal o pos-renal. Una causa común de fallo renal pre-renal es cualquier causa de shock que provoque un episodio sostenido de pobre perfusión renal. El resultado es un aumento en los niveles de potasio debido a la pobre eliminación renal.
La hiperkalemia produce bloqueo AV y bradicardia, lo que puede agravar aún más la bradicardia y agravar aún más la pobre perfusión renal, lo que provoca a su vez una peor hiperkalemia.
SAMPLE
El historial clínico del paciente es fundamental para entender el problema.
Signos y síntomas Alergias Medicamentos Padecimientos Última ingesta ("last meal") Evento que precedió la emergencia Pistas importantes del historial El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente esté tomando medicamentos que bloquean el nodo AV. Quizás un cambio reciente en la dosis, o la introducción de otro medicamento que tenga un efecto en los niveles de potasio puede ser el detonante reciente.
El historial puede dar a relucir el hecho de que el paciente ya padezca de una condición renal previa.
El historial puede dar a relucir algún evento reciente que haya provocado el deterioro agudo en la función renal.
Trate la bradicardia, la hiperkalemia y la causa de la pobre perfusión El manejo de la bradicardia puede no se