剛確診糖尿病，你也想先跟醫師說「給我半年，我自己來」嗎？你是不是也擔心，糖尿病藥越吃越傷腎？ #糖尿病 #腎臟病 ▋ 「醫師，可不可以給我半年？」52 歲的林先生是業務主管，應酬多、三餐外食、一坐就是一整天。健檢報告上的糖化血色素（HbA1c）是 9.2%。 糖化血色素反映的是過去三個月的平均血糖。美國糖尿病學會（ADA）建議多數成人糖友控制在 7% 以下，9.2% 換算成平均血糖大約 217 mg/dL，等於這三個月血液一直泡在偏甜的狀態。 他把報告折了又折，問我：「可不可以給我半年？我想先靠運動和飲食試試看。」 這個想法很合理，也是我在診間最常聽到的一句話。但我通常會先說一件事：確診後的第一年，不是普通的一年，身體會把這一年的血糖記得很久。 ▋ 英國 10 萬人的數字：晚一年，心血管事件多六成2015 年一篇刊在《Cardiovascular Diabetology》的英國研究，用全國基層醫療資料庫，找出 105,477 位 1990 年後新診斷的第二型糖尿病患者，一路追到 2012 年，中位數追蹤 5.3 年（Paul 等，2015）。 研究團隊比較兩群人：一群糖化血色素控制在 7% 以下；另一群在 7% 以上，而且拖了一年才加強治療。結果後者的心肌梗塞風險高 67%，腦中風高 51%，心衰竭高 64%，整體心血管事件高 62%。 也就是說，同樣過日子，拖一年那群人出事的機率多了六成左右。 同一篇研究還有一個數字更值得注意：確診後兩年血糖都在 7% 以上的人，有 26% 從頭到尾沒有被加強治療。醫學上把這叫做「臨床惰性」（clinical inertia），意思是病人不急、醫師也沒推，時間就這樣過去了。 不過這是回溯性研究，只能說「拖一年」跟風險上升有關聯，不能單獨證明因果；作者群裡也有藥廠研究人員。但它和下面幾個長期研究的方向是一致的。 ▋ 為什麼後來控制好了，身體還是記得？把長期偏高的血糖，想成塗在血管牆上的糖漿。 剛塗上去的時候還擦得掉；放久了，糖跟血管壁的蛋白質黏在一起、慢慢變硬，這層東西醫學上叫糖化終產物（AGEs，Advanced Glycation End-products）。它會讓血管變硬、失去彈性，還會持續引發發炎。之後血糖降下來，新的糖漿不再塗上去，但已經黏住的那一層不會馬上消失。 這個現象叫「血糖記憶效應」（legacy effect），最有名的證據來自英國的 UKPDS 研究。試驗結束後，積極控糖組和一般治療組的糖化血色素差距，一年內就不見了；但追蹤 10 年後，積極組的微血管併發症風險仍少 24%，心肌梗塞少 15%，全死因死亡少 13%（Holman 等，2008）。 身體記住的不只是壞的那一年，好的那一年它也記得。 早期把血糖顧好的人，10 年後還在領這筆保護。 ▋ 腎臟科醫師最在意的，是腎絲球每一次心跳送出去的血，大約有五分之一流進腎臟。腎臟裡負責過濾的腎絲球，是一團比頭髮還細的微血管，也是糖漿最先黏上、最難復原的地方。 美國一個追蹤 34,737 位新診斷糖友、平均 13 年的研究發現：確診第一年糖化血色素只要落在 6.5% 到 7% 之間，未來洗腎、截肢、嚴重眼病變這些微血管併發症的風險，就比 6.5% 以下的人高約 20%；第一年在 7% 以上，死亡風險也跟著升高（Laiteerapong 等，2019）。 反過來看，UKPDS 的觀察資料顯示，糖化血色素每降 1%，微血管併發症風險少 37%，心肌梗塞少 14%（Stratton 等，2000）。林先生如果從 9.2% 降到 7%，就是降了 2.2 個百分點。 這件事在台灣特別切身。國家衛生研究院和台灣腎臟醫學會的《台灣腎病年報》統計，台灣的洗腎病人裡，將近一半洗腎前就有糖尿病。我在門診看到的洗腎前期病人，很多人回頭算，都是確診那幾年血糖沒有真的顧好。 ▋ 迷思一：「先試半年生活型態，不行再吃藥」飲食和運動永遠是地基，這點不會變。但「先單靠生活型態，失敗了再用藥」和「一開始就兩個一起來」，結果不一樣。 2019 年刊在《Lancet》的 VERIFY 試驗，把 2,001 位新診斷的糖友分成兩組：一組一開始就用兩種口服藥合併治療，一組先用一種藥，不夠再加。5 年下來，一開始就合併的那組，血糖控制失守的比例是 43.6%，單一藥物起步的那組是 62.1%，失守的時間也明顯延後（Matthews 等，2019）。 因此，早一點出手，血糖比較能長時間守在目標內，不用一直在後面追。 要說清楚的是，VERIFY 看的是「血糖能守多久」，不是直接看心臟病或洗腎的發生率；它也是藥廠贊助的試驗。所以它的意思不是「每個人都要馬上吃兩種藥」，而是對糖化血色素已經 9% 以上的人，「先等半年再說」不一定是比較保守的選擇。 ▋ 迷思二：「藥吃越多，越傷腎」這是門診最常聽到的擔心，現在的證據剛好相反。 SGLT2 抑制劑（排糖藥）的大型整合分析，納入 13 個試驗、90,409 位受試者，腎臟病惡化的風險少 37%，急性腎損傷少 23%，心血管死亡或心衰竭住院少 23%（Nuffield 腎臟研究團隊，2022）。GLP-1 受體促效劑 semaglutide 的 FLOW 試驗，在已經有慢性腎臟病的第二型糖友身上，把腎臟重大事件的風險降了 24%，腎功能每年下滑的速度也慢了 1.16 個單位（Perkovic 等，2024）。 誠實的限制也要講：這些試驗的受試者多半已經有腎臟病或心血管風險，不是每個剛確診的人都適合同一套；排糖藥要留意泌尿道和生殖器感染，GLP-1 常見腸胃不適。這些都是處方藥，要不要用、用哪一種，一定要由你的醫師評估，不能自己加減。 ▋ 確診第一年，三件事先做第一件，跟醫師講好一年內的糖化血色素目標。多數人是 7% 以下，年紀大、容易低血糖的人會放寬，重點是「有一個數字」，而不是「慢慢控制」。 第二件，每 3 個月回診帶四個數字：糖化血色素、血壓、壞膽固醇（LDL）、BMI。再加上一年至少驗一次腎絲球過濾率（eGFR）和尿液白蛋白（UACR），這兩格才照得到早期的腎。 第三件，直接問醫師一句話：「以我現在的數字，適不適合早一點合併用藥？有沒有同時護腎護心的選擇？」 林先生後來選擇飲食、運動加藥物同步進行，這是他跟醫師一起做的決定，不代表每個人都要照這條路走。 糖尿病的第一年，最值得花力氣的不是等待，而是把目標數字定下來、把檢查排好、把該問的那句話問出口。與其給自己半年緩衝，不如把這一年當成最有利的起跑點。你家裡有沒有剛確診、還在猶豫要不要吃藥的人？歡迎把這篇分享給他喔！ 參考文獻：・Paul SK, Klein K, Thorsted BL, Wolden ML, Khunti K. Delay in treatment intensification increases the risks of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2015;14:100. PMID: 26249018.・Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-1589. PMID: 18784090.・Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, et al. The legacy effect in type 2 diabetes: impact of early glycemic control on future complications (The Diabetes & Aging Study). Diabetes Care. 2019;42(3):416-426. PMID: 30104301.・Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405-412. PMID: 10938048.・Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2019;394(10208):1519-1529. PMID: 31542292.・Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet. 2022;400(10365):1788-1801. PMID: 36351458.・Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2024;391(2):109-121. PMID: 38785209. 引人入腎FB專頁： https://www.facebook.com/dr.eli.lin 引人入腎IG： https://www.instagram.com/dr.eli.lin 本集圖文：https://drelilin.com/diabetes-first-year-legacy-effect 任何合作邀約請洽：drelilin2020@gmail.com 讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生～ Support this show: https://dr-eli.firstory.cc/join Leave a comment and share your thoughts: https://open.firstory.fm/user/ckdx64qzbrxpf08803n8htudk/comments Powered by Firstory Hosting
