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  1. 急性期入院医療の転換点：令和8年度診療報酬改定に向けた3つの論点

    3小时前

    急性期入院医療の転換点：令和8年度診療報酬改定に向けた3つの論点

    入院・外来医療等の調査・評価分科会は、急性期入院医療の現状分析を通じて、令和8年度診療報酬改定に向けた重要な論点を明らかにしました。看護配置7対1の病床数が令和6年に大きく減少し、急性期医療の機能分化が加速している現状において、地域医療の持続可能性を確保するための制度設計が求められています。本報告では、一般的な急性期機能、拠点的な急性期機能、そして専門病院・離島等の特殊な医療提供体制という3つの視点から、急性期入院医療の課題と改革の方向性を整理します。 調査結果は、急性期入院医療における3つの重要な転換点を示しています。第一に、急性期一般入院料1算定病院の約半数がケアミックス病院となり、医療機能の複合化が進んでいます。第二に、人口20万人未満の二次医療圏の約8割で急性期充実体制加算等の届出病院が存在せず、地域格差が顕在化しています。第三に、救急搬送受入件数と手術実施件数にばらつきが見られ、同じ入院料区分でも医療資源投入量に大きな差が生じています。 一般的な急性期機能の実態と評価の必要性 急性期一般入院料1を算定している病院の分析により、同規模の医療機関でも救急搬送受入件数や手術実施件数に大きなばらつきが存在することが判明しました。人口20万人未満の二次医療圏では、救急搬送件数は比較的少ないものの、地域の救急搬送の多くをカバーする最大救急搬送受入医療機関の地域シェア率が高い傾向にあります。この地域シェア率という指標は、単純な件数だけでは評価できない地域医療への貢献度を示す重要な指標となっています。 夜間・深夜の救急搬送受入体制にも医療機関間で大きな差が見られました。急性期一般入院料1算定病院では夜間・深夜の受入割合が高い傾向にありますが、深夜の受入割合は10～30%の病院が多く、医療機関によってばらつきがあります。救急搬送受入件数が多い病院ほど医業費用が増加し、医業利益率が低下する傾向も明らかになり、救急医療提供に対する適切な評価の必要性が示されています。 DPC制度への参加状況も重要な論点となっています。DPC制度により算定する病床は急性期一般入院基本料等の約85%を占める一方で、約1,800の医療機関は出来高算定を継続しています。分科会では、急性期入院医療の標準化と地域医療機能の適正評価の観点から、急性期一般病棟のDPC制度参画を推進すべきとの意見が出されています。 拠点的な急性期機能の再定義と統合の方向性 総合入院体制加算と急性期充実体制加算を算定している病院は、主に人口20万人以上の二次医療圏に集中しており、地域による偏在が顕著です。救急搬送件数4,000件以上の病院では多くがいずれかの加算を算定していますが、加算を算定していない病院でも地域の救急搬送の半数以上をカバーしている事例が確認されています。この事実は、現行の加算要件が必ずしも地域医療への貢献度を反映していない可能性を示唆しています。 両加算の比較分析により、施設基準に共通部分が多く、実績要件の充足状況も類似していることが明らかになりました。総合入院体制加算1と急性期充実体制加算1では、救命救急センター等の体制整備や全身麻酔手術件数等で共通する基準がある一方、総合的な診療体制は総合入院体制加算1でのみ、手術実績等は急性期充実体制加算1でのみ求められています。14日間で算定できる点数総額は、総合入院体制加算1が急性期充実体制加算1より低く設定されており、評価の不整合が生じています。 人口の少ない地域における拠点病院の課題も浮き彫りになりました。総合入院体制加算3を届け出ている病院の約15%は人口の少ない地域に属しており、地理的事情から症例や医療従事者を集約しても実績要件を満たすことが困難な状況にあります。分科会では、地域性に配慮した評価体系の構築や、両加算の統合による制度の簡素化と機能の明確化が提案されています。 専門病院・離島等の特殊な医療提供体制への対応 200床未満の専門病院では、救急搬送件数は少ないものの全身麻酔手術件数が多い傾向が確認されました。特に子ども病院では、同じ救急搬送件数を受けている一般病院と比較して全身麻酔手術件数が多い一方、地域シェア率が4分の1を超える医療機関は存在しませんでした。これらの専門病院は、地域の救急医療を面的にカバーするのではなく、特定の専門領域で高度な医療を提供する役割を担っています。 有人離島からなる二次医療圏の病院では、救急搬送受入件数が少なく、年間3,000件を超える病院が存在しない実態が明らかになりました。離島医療においては、現場でできることに限界があり、患者搬送機能の向上やリモート診療の活用など、本土とは異なる医療提供体制の構築が必要です。分科会では、離島の最前線で頑張る医療機関と、離島からの患者流入を受け入れる本土の医療機関の双方を適切に評価する必要性が指摘されています。 へき地医療拠点病院の約半数は20万人未満の二次医療圏に所在し、総合入院体制加算や急性期充実体制加算を届け出ていないものの、主要3事業を実施しており、加算算定病院と実施状況に大きな違いは見られませんでした。この事実は、現行の加算体系が地域医療の実態を十分に反映していない可能性を示しており、地域特性を考慮した新たな評価指標の必要性を示唆しています。 急性期入院医療改革の展望と課題 入院・外来医療等の調査・評価分科会の検討結果は、急性期入院医療が大きな転換期を迎えていることを明確に示しています。看護配置7対1病床の減少と急性期機能の分化が進む中で、地域医療の持続可能性を確保するためには、救急搬送受入の実態に応じた評価、地域シェア率を考慮した新たな指標の導入、そして総合入院体制加算と急性期充実体制加算の統合による制度の簡素化が必要です。令和8年度診療報酬改定では、これらの課題に対する具体的な制度設計が求められており、地域特性に配慮しつつ、医療機能の明確化と適正配置を促進する改革が期待されています。 Get full access to 岡大徳のメルマガ at www.daitoku0110.news/subscribe

    7 分钟
  2. 医療現場の事務負担軽減へ―累次の診療報酬改定による業務簡素化の成果と今後の展望

    1天前

    医療現場の事務負担軽減へ―累次の診療報酬改定による業務簡素化の成果と今後の展望

    医療現場では計画書作成やDPCデータ入力などの事務負担が深刻な問題となっており、令和7年度の調査では施設の44.2%が計画書作成の簡素化を、38.2%がDPCデータ作成の簡素化を求めています。これに対し、令和2年度から6年度にかけての累次の診療報酬改定により、ICT活用による会議の効率化、記録・届出事務の簡素化、レセプト業務の改善など、段階的に業務簡素化が進められてきました。さらに令和7年度に向けて、規制改革推進会議の答申に基づき、署名・押印要件の廃止など、より抜本的な改革が検討されています。 これまでの改定により実現した主な成果として、会議のオンライン化、研修の統合実施、添付資料の削減という3つの大きな改善があります。特に病棟においては61.8%が計画書作成の簡素化を、45.1%が患者・家族の署名・記名押印の簡素化を必要としており、これらの声を受けて更なる改革が進行中です。今後は施設基準届出の完全電子化、署名・押印の原則廃止、DPCデータ入力項目の更なる精査により、医療従事者が本来の診療業務により多くの時間を割けるようになることが期待されています。 令和2年度改定で実現した会議・研修の効率化 令和2年度診療報酬改定により、安全管理責任者等で構成される会議について、責任者が必ずしも対面でなくてもよいと判断した場合、ICTを活用した対面によらない方法での開催が可能となりました。この変更により、多忙な医師や管理者の時間調整が容易になり、会議の開催頻度や参加率の向上が実現しています。医療機関では、Web会議システムの導入により、場所や時間の制約から解放され、より柔軟な会議運営が行われています。 院内研修においても効率化が図られました。抗菌薬適正使用支援加算に係る院内研修を院内感染対策研修と併せて実施できることが明確化され、重複する内容の研修を統合することが可能となりました。急性期看護補助体制加算等の看護補助者に係る院内研修の要件も見直され、より実践的で効率的な研修体系が構築されています。 院外研修の指導者要件についても柔軟性が増しています。一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の院内研修の指導者に係る要件が見直され、医療機関の実情に応じた研修体制の構築が可能となりました。これらの改革により、研修に係る時間的・人的負担が軽減され、医療従事者の働き方改革に貢献しています。 令和4年度改定における記録・届出事務の簡素化 令和4年度改定では、診療録への記載要件が大幅に見直されました。栄養サポートチーム加算注2等については、栄養治療実施計画の写しを診療録に添付すれば良いこととなり、従来求められていた詳細な記載を省略できるようになりました。在宅療養指導料等についても、医師が他の職種への指示内容を診療録に記載する必要がなくなり、チーム医療の効率化が図られています。 施設基準の届出においては、研修修了証の写し等の添付資料が削減されました。訪問看護ステーションの基準に係る届出については、適合性に影響がない場合の届出が不要となり、事務処理が効率化されています。小児科外来診療料等の施設基準については、令和4年度改定により届出自体が省略可能となりました。 レセプト摘要欄の記載方法も改善されました。薬剤等について選択式記載が導入され、従来の自由記載から簡素化が進みました。これにより記載ミスの削減と事務処理時間の短縮が実現し、医療事務職員の業務負担が軽減されています。 令和6年度改定で更に進んだ効率化 令和6年度改定では、施設基準の届出について更なる簡素化が実施されました。保守管理計画書や研修修了証の写し等の添付が不要となり、届出事務の負担が大幅に軽減されました。複数の届出様式の提出を求めていた施設基準についても、様式の統廃合が行われ、1つの施設基準につき複数の届出様式が必要だったものが統一されました。 レセプト業務については、画像診断の撮影部位や算定日等について選択式記載が拡大されました。必要以上の記載項目と考えられるものについて見直しが行われ、レセプトに記載されている情報から確認できるものは記載不要となりました。検査等の診療行為については、あらかじめ検査値の記載を求めることで、審査支払機関からのレセプト返戻を減少させる仕組みも導入されています。 施設基準の届出について、現在主に紙で届け出ることとされているものの電子的な届出を可能にする取組も開始されました。これにより、医療機関・薬局の届出業務の効率化が大きく前進することが期待されています。 令和7年度に向けた署名・押印要件の見直し検討 規制改革推進会議の令和6年5月の答申では、医療機関等又は医師等の負担軽減の観点から、診療報酬上の書面における署名・押印要件について「令和6年検討開始、令和7年度結論・措置」というスケジュールで見直しが求められています。入院診療計画書、リハビリテーション実施計画書、診療情報提供書など、多くの書類で現在求められている署名・押印について、不要とすることの可否が検討されています。 電磁的方法による作成や情報提供を行う場合の電子署名についても、不要とすることの可否が検討対象となっています。「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」遵守を前提に、電磁的方法による作成や情報提供が可能であることの明確化も進められる予定です。患者の同意についても、電磁的記録によるものでも良いことが更に明確化され、ペーパーレス化の促進が期待されています。 これらの検討により、令和7年度には署名・押印要件の大幅な見直しが実現する見込みです。医療機関においては、電子カルテシステムと連動した計画書作成システムの導入準備を進めることで、手書きによる転記作業が不要となり、書類作成に要する時間を大幅に削減できるようになるでしょう。 リハビリテーション関連書類の課題と改善の方向性 現状、リハビリテーション関連の計画書は複数の様式が存在し、重複する項目が多い状況です。リハビリテーション実施計画書（別紙様式21、21の6、23）、リハビリテーション総合実施計画書（別紙19、20）など、それぞれに署名欄が設けられており、説明者や患者・家族等の署名が必要となっています。これらの様式の統合・簡素化が今後の検討課題となっています。 現行制度でも、やむを得ない理由がある場合には、説明内容及び継続について同意を得た旨を診療録に記載することで、署名を省略できる運用が認められています。しかし、この運用の更なる拡大と明確化が求められており、令和7年度に向けた検討の中で整理される予定です。 医療機関からは、これらの計画書作成が大きな負担となっているとの声が上がっており、様式の統合と項目の整理により、作成負担の軽減が図られることが期待されています。 DPCデータ入力負荷の現状と改善の必要性 DPCデータの様式1において入力を求めているデータには、入力負荷が特に大きい項目が存在します。障害福祉サービス等事業所との面談回数、作業療法士による個別作業療法の実施回数など、入院全期間の評価が必要な項目は、医療機関にとって大きな負担となっています。検査値等の経時的データについても、継続的な入力が必要であり、負荷が高い状況です。 外来・在宅・リハビリデータにおいても同様の課題があります。LDLコレステロール値やHbA1c値などの検査値データ、ブリストルスケールなどの評価項目について、入力頻度や項目数の多さが指摘されています。診療報酬改定のために必要な情報収集と、医療の質評価のための情報収集を区別し、真に必要な項目に絞り込むことが求められています。 今後は、一般的な診療において収集される情報と、診療報酬改定のために特別に収集が必要な情報を明確に区別し、入力項目の精査と削減を進めることが検討されています。医療機関が戦略的にデータ管理を行える環境の整備も重要な課題となっています。 まとめ 令和2年度から6年度にかけての累次の診療報酬改定により、医療現場の事務負担軽減は着実に前進してきました。会議のICT活用、研修の統合、記録・届出事務の簡素化、レセプト業務の効率化など、既に多くの改善が実現しています。令和7年度に向けては、署名・押

    8 分钟
  3. 災害医療体制の現状と課題：能登半島地震・コロナ禍の教訓から見る今後の方向性

    2天前

    災害医療体制の現状と課題：能登半島地震・コロナ禍の教訓から見る今後の方向性

    令和7年9月18日に開催された中央社会保険医療協議会の入院・外来医療等の調査・評価分科会において、災害医療に関する包括的な調査結果が報告されました。日本の災害医療体制は783の災害拠点病院と1,840のDMATチームを中心に構築されていますが、能登半島地震での実際の派遣経験から、職員の配置基準維持や現地情報収集などの運用面での課題が浮き彫りになりました。 本報告では、災害拠点病院の整備状況とDMATの活動実態、能登半島地震における医療機関の対応状況、新型コロナウイルス感染症対応での施設基準の弾力的運用という3つの観点から、現在の災害医療体制の到達点と今後の改善方向を示します。特定機能病院の92.6%が能登半島地震への派遣を検討し、急性期一般入院料1算定病院の68.4%が検討したという結果は、高度急性期医療機関が災害医療の中核を担っている実態を明確に示しています。診療所における事業継続計画（BCP）策定率が約30%にとどまることや、派遣時の職員配置基準の課題など、医療提供体制全体として取り組むべき課題も明らかになりました。 災害拠点病院とDMAT体制の整備状況 日本の災害医療体制は、平成8年から整備が始まった災害拠点病院を中心に構築されています。災害拠点病院は、基幹災害拠点病院（都道府県に原則1箇所、全国63病院）と地域災害拠点病院（二次医療圏に原則1箇所、全国720病院）の2層構造で、令和7年4月1日までに計783病院が指定されています。 この災害拠点病院を支えるDMAT（災害派遣医療チーム）は、平成17年3月から養成が開始され、現在18,909名、1,840チームが研修を修了しています。DMATは医師1名、看護師2名、業務調整員1名の4名を基本として構成され、都道府県の派遣要請に基づいて活動します。令和4年2月には、新型コロナウイルス感染症対応の経験を踏まえ、新興感染症等のまん延時における対応も活動内容に追加されました。 各入院料区分別の災害派遣医療チーム設置状況を見ると、特定機能病院が90.7%と最も高く、次いで急性期一般入院料1算定病院が59.1%となっています。高度急性期医療を担う医療機関ほど災害医療体制への参画率が高い傾向が明確に表れています。DPC/PDPS対象病院では、災害拠点病院の指定、DMATの指定、EMISへの参加、BCPの策定が体制評価指数として診療報酬上も評価される仕組みとなっています。 能登半島地震における医療機関の派遣実態と課題 令和6年能登半島地震への対応では、医療機関の規模や機能による派遣検討・実施の差が顕著に現れました。派遣を検討した医療機関の割合は、特定機能病院92.6%、急性期一般入院料1算定病院68.4%、専門病院50.0%の順となり、実際に派遣した割合も同様の傾向を示しました。 派遣検討時の主な困難要因として、「現地の状況把握と情報収集」「派遣にあたっての交通手段の確保」「派遣中の労務管理」「派遣中に自施設のスタッフ配置基準が満たせなくなること」が挙げられました。これらの課題は、災害発生時の初動体制や情報共有システム、労務管理体制の整備が急務であることを示しています。特に、職員配置基準の問題は、平時の医療提供体制維持と災害支援のバランスという構造的な課題を浮き彫りにしています。 実際に派遣された職種は、看護師が最も多く（急性期一般1で94.4%、特定機能病院で100%）、次いで医師（急性期一般1で81.5%、特定機能病院で94.2%）、事務職員、薬剤師の順でした。災害医療においても、看護師と医師を中心とした多職種チームによる支援体制が機能していることが確認されました。 新型コロナウイルス感染症対応と施設基準の弾力的運用 新型コロナウイルス感染症への対応においても、医療機関間の支援体制が重要な役割を果たしました。他の医療機関や福祉施設への職員派遣を検討した医療機関は、特定機能病院46.3%、急性期一般入院料1算定病院43.2%と、能登半島地震への対応と比較すると低い割合でしたが、長期間にわたる支援が継続されました。 派遣検討時の困難要因は、「派遣中に自施設のスタッフ配置基準が満たせなくなること」が最も多く、次いで「現地の状況把握と情報収集」「派遣中の労務管理」が挙げられました。能登半島地震と異なり、交通手段の問題は少なかった一方で、長期派遣による自施設の人員不足がより深刻な課題となりました。 これらの課題に対応するため、厚生労働省は施設基準の弾力的運用を認める事務連絡を発出しています。新型コロナウイルス感染症患者の受け入れや職員派遣により、月平均夜勤時間数や看護要員数に1割以上の変動があった場合でも、最初の月から3か月以内に限り施設基準の届出区分変更を不要とする特例措置が設けられました。この措置は当初令和6年5月31日までとされていましたが、活用状況を踏まえて令和8年5月31日まで延長されています。 まとめ 日本の災害医療体制は、783の災害拠点病院と1,840のDMATチームを中心に着実に整備が進んでいます。能登半島地震と新型コロナウイルス感染症対応の経験から、高度急性期医療機関が災害医療の中核を担う体制が機能していることが確認されました。一方で、職員派遣時の配置基準維持、現地情報収集、労務管理などの運用面での課題や、診療所のBCP策定率が約30%にとどまるなど、医療提供体制全体としての備えには改善の余地があります。今後は、施設基準の弾力的運用の恒久化や、情報共有システムの強化、中小医療機関のBCP策定支援など、実践的な課題への対応が求められています。 Get full access to 岡大徳のメルマガ at www.daitoku0110.news/subscribe

    9 分钟
  4. 少子化時代の小児・周産期医療体制の現状と課題：母体・胎児集中治療室の要件見直しと成人移行期医療の展望

    3天前

    少子化時代の小児・周産期医療体制の現状と課題：母体・胎児集中治療室の要件見直しと成人移行期医療の展望

    令和7年度第12回入院・外来医療等の調査・評価分科会において、少子化が進行する中での小児・周産期医療体制の現状と課題が議論されました。出生数が72万人台まで減少し、医療機関の運営が困難になる中、母体・胎児集中治療室（MFICU）の医師配置要件の見直しと小児成人移行期医療の充実が喫緊の課題となっています。本稿では、これらの課題に対する現状分析と今後の方向性について解説します。 本分科会では、3つの重要な論点が示されました。第一に、出生数減少による小児・周産期医療体制への影響です。第二に、MFICUの医師配置要件と実際の運用状況の乖離です。第三に、小児慢性特定疾病患者の成人移行期医療の課題です。これらの課題は相互に関連しており、診療報酬改定を通じた総合的な対応が求められています。 少子化が小児・周産期医療に与える影響 出生数の急速な減少が、小児・周産期医療体制の維持を困難にしています。令和5年の出生数は727,288人で、前年より43,471人減少し、明治32年の人口動態調査開始以来最少となりました。この傾向は今後も継続すると予測され、14歳以下の人口はさらに減少していく見込みです。 出生数減少は、分娩取扱医療機関の減少を招いています。産婦人科を標榜していても実際に分娩を取り扱わない施設の割合は、病院で25％、診療所で65％に達しています。特に診療所における分娩取扱の中止が顕著であり、地域における周産期医療体制の維持が課題となっています。一方で、妊婦の高齢化により、35歳以上の妊婦が30％を占め、合併症妊娠や社会的ハイリスク妊産婦が増加しており、高度な周産期医療の需要は減少していません。 小児入院医療においても、病床稼働率の低下が問題となっています。小児入院医療管理料届出病床当たりの小児入院患者数の割合は約5～6割程度にとどまっています。令和6年度診療報酬改定では、小児入院医療管理料3において一般病棟との一体的運用を可能とする見直しが行われましたが、地域における小児医療体制の維持には継続的な対応が必要です。 母体・胎児集中治療室（MFICU）の運営課題 MFICUの届出治療室数は、令和4年7月から令和6年7月にかけて全国で11治療室減少しました。地域別では東北で4治療室、近畿で3治療室が減少しており、地域偏在が懸念されます。全国周産期医療（MFICU）連絡協議会のアンケート調査によると、届出変更の理由として「医師の配置要件を満たせない」が最も多く挙げられています。 現行の施設基準では、専任の医師が常時MFICU内に勤務することが原則とされています。令和6年度改定で一定の条件下で宿日直を行う医師も認められましたが、依然として人員確保が困難な状況です。実態調査では、MFICU内に常駐していない医師でも、院内にいる医師は概ね10分以内に診察開始可能であることが確認されており、緊急時の対応体制は確保されています。 母体搬送受入件数や多胎妊娠分娩件数が極めて少ない施設も存在しています。母体搬送受入件数が0件の施設が関東信越に、1～9件の施設が関東信越、東海北陸、近畿にそれぞれ存在しており、施設間の機能分化が不十分である可能性が示唆されます。一方で、産科異常出血は分娩前からの予測が困難であり、約20％の症例ではリスク因子が認められないことから、すべての分娩施設において緊急時対応体制の確保が必要です。 小児成人移行期医療の現状と課題 小児慢性特定疾病患者の成人移行期医療は、まだ十分に体制が整備されていません。小児科以外の医療機関で定期的に小児科に受診していた患者を紹介により受け入れた経験は極めて少なく、病院で平均0.6人、診療所で平均2.3人にとどまっています。受け入れ経験がない理由として、「対象となる患者の紹介がなかったため」が85％と最も多く、次いで「医師・スタッフの専門的な知識・経験が不足しているため」が17.7％となっています。 診療報酬上の課題も存在します。小児慢性特定疾病は801疾病が指定されているのに対し、指定難病は348疾病にとどまっており、約半数の疾病が指定難病に該当しません。小児科医療機関で「小児科療養指導料」を算定していた患者が成人移行期となり小児科以外の医療機関に紹介された場合、「難病外来指導管理料」の算定対象でない限り、同様の管理料を算定できない状況です。 成人移行期患者を受け入れた経験のある診療科は、内科が25.9％と最も多く、次いで消化器内科、精神科が各9.3％となっています。移行期医療の推進には、受け入れ側の医療機関における体制整備と、診療報酬上の評価の充実が必要です。 まとめ 少子化時代における小児・周産期医療体制の維持には、医療資源の効率的な配分と診療報酬による適切な評価が不可欠です。MFICUの医師配置要件については、地域の実情に応じた柔軟な運用を可能にしつつ、緊急時対応体制を確保する方向での見直しが求められます。小児成人移行期医療については、指定難病の対象拡大や新たな管理料の創設など、継続的な医療提供を支援する仕組みの構築が必要です。今後の診療報酬改定において、これらの課題に対する具体的な対応策が示されることが期待されます。 Get full access to 岡大徳のメルマガ at www.daitoku0110.news/subscribe

    9 分钟
  5. 透析医療の転換期：34万人の患者と変革する診療体制の課題

    4天前

    透析医療の転換期：34万人の患者と変革する診療体制の課題

    入院・外来医療等の調査・評価分科会は、令和7年9月18日、透析医療の現状分析と課題検討を行いました。約34万人の慢性透析患者数が2022年から減少傾向に転じ、患者の平均年齢が70.1歳に達する中、透析医療の提供体制は大きな転換期を迎えています。血液透析に偏重した日本の腎代替療法の構造改革が求められています。 本報告書は、透析患者の高齢化と減少傾向、腎代替療法の選択肢提供の実態、災害対策と診療体制の課題という3つの重要な論点を提示しています。血液透析を実施する医療機関の19.5%しか腹膜透析を提供していない現状があります。全患者に腎代替療法の3つの選択肢を提示している施設は51.2%に留まります。災害時情報ネットワークへの登録率は76.1%となっています。これらの課題への対応が、今後の透析医療政策の重要な検討事項となります。 透析患者の現状と腎代替療法の選択肢 慢性透析患者数は343,508人（2023年末）で、2021年まで緩徐に増加していましたが、2022年から減少傾向に転じました。この減少傾向は、年間約3.9万人の新規導入があるものの、患者の高齢化による死亡数増加が背景にあります。患者の平均年齢は70.1歳、新規導入患者の平均年齢は71.6歳と、透析患者全体の高齢化が顕著です。 高齢化の進展は、腎代替療法の選択にも影響を与えています。日本では血液透析患者の割合が諸外国と比較して著しく高く、腹膜透析は10,585人、腎移植は年間2,001例に留まっています。腹膜透析は生活の制約や食事・飲水制限が血液透析より少なく、自由度が高いという利点があります。しかし、医療機関側の体制不備や経験不足が普及の障壁となっています。 腎代替療法に関する情報提供も不十分な状況です。全患者に血液透析、腹膜透析、腎移植の3つの選択肢を提示している医療機関は51.2%に過ぎません。35.6%の医療機関は情報提供の取組を行っていません。患者の自己決定権を保障し、最適な治療選択を支援する体制の構築が急務となっています。 診療体制の課題と災害対策の現状 血液透析の診療体制には、複数の課題が顕在化しています。シャント閉塞等のトラブルは透析患者の入院理由として最も多く、93.6%の医療機関が自院または事前連携先で対応しています。しかし、5.9%の医療機関は事前連携のない医療機関への紹介となっており、緊急時対応の体制整備が必要です。 災害対策については、各医療機関の取組にばらつきが見られます。災害対策マニュアルの策定は80.5%の施設で実施されていますが、電源車や給水車の受入体制は22.9%に留まります。日本透析医会災害時情報ネットワークへの登録または自治体等との連携体制を確保している医療機関は76.1%です。大規模災害時の透析医療継続には、より包括的な対策強化が求められます。 腹膜透析の提供体制も大きな課題です。血液透析実施医療機関の77.1%が腹膜透析を提供していません。その理由として、対象患者がいない（59.5%）、器具設備の不備（38.6%）、医師の経験不足（18.4%）が挙げられています。緊急時や入院時のバックアップ体制への不安も、腹膜透析導入の障壁となっています。 診療報酬による政策誘導と今後の方向性 診療報酬制度は、腎代替療法の適切な選択を促進する重要な政策ツールです。導入期加算は、腎代替療法に関する十分な説明と選択支援を評価し、200点から810点の3段階で設定されています。腎代替療法実績加算（100点）は、腹膜透析や腎移植の実績を評価する仕組みです。 慢性維持透析の施設基準は、透析用監視装置の台数と患者数の割合により3つに区分されています。慢性維持透析1の届出医療機関数は増加傾向（令和6年：2,358施設）にある一方、慢性維持透析2・3は減少しています。この変化は、医療機関の規模や効率性を反映した診療報酬体系への適応を示しています。 緩和ケアの取組も重要な検討事項です。医療用麻薬を用いた疼痛緩和を実施している医療機関は32.2%、終末期や透析医療中止に関する意思決定支援は35.1%に留まっています。超高齢社会における透析医療では、治療の継続と中止、緩和ケアへの移行を含めた包括的な医療提供体制の構築が不可欠となっています。 まとめ 透析医療は、患者数の減少と高齢化により大きな転換期を迎えており、血液透析偏重から腎代替療法の選択肢拡大への構造改革が必要です。診療体制の強化、災害対策の充実、腹膜透析の普及促進という3つの課題への対応が、今後の透析医療政策の重要な検討事項となります。診療報酬制度を通じた政策誘導と、医療機関の体制整備支援により、患者中心の透析医療への転換を推進することが求められています。 Get full access to 岡大徳のメルマガ at www.daitoku0110.news/subscribe

    7 分钟
  6. 外科系診療科の医師偏在解消へ：機能分化による働き方改革と集約化の新展開

    5天前

    外科系診療科の医師偏在解消へ：機能分化による働き方改革と集約化の新展開

    外科系診療科における医師偏在と過重労働が深刻化する中、令和7年度第12回入院・外来医療等の調査・評価分科会は、診療科偏在対策の具体的な方向性を示しました。令和6・7年度入院・外来医療等における実態調査によると、心臓血管外科、消化器外科、脳神経外科では常勤医師1人あたりの時間外・休日労働時間が全診療科平均を大きく上回る実態が明らかになり、医師確保の困難さも内科43.7%、麻酔科32.8%、整形外科30.7%、外科27.1%と高い水準にあります。これらの課題に対し、山口大学の成功事例に代表される医療機関の機能分化による集約化と、手術の休日・時間外・深夜加算の施設基準見直しという2つのアプローチが注目されています。 本分科会の分析によれば、高度な手術の集約化により医療の質向上と医師の負担軽減を同時に実現できることが示されました。消化器外科領域では、年間50件未満の手術実施施設が大半を占める一方、大学病院本院の多くは200件以上を実施しており、すでに自然発生的な集約化が進んでいます。山口県の取り組みでは、医療機関を常勤消化器外科医師数に応じて3つのタイプに分類し、高度手術を基幹病院に集約する一方、術後の化学療法やフォローアップを地域の病院で実施する体制を構築しました。この機能分化により、基幹病院の医師の負担が軽減され、サテライト病院の経営改善も実現するという好循環が生まれています。 外科系診療科の労働実態と医師確保の現状 外科系診療科の時間外・休日労働時間は、全診療科平均を大きく上回る深刻な状況にあります。令和6・7年度入院・外来医療等における実態調査では、心臓血管外科、消化器外科、脳神経外科で特に常勤医師1人あたりの時間外・休日労働時間が長時間となっていることが明らかになりました。これらの診療科では、緊急手術や長時間手術が多く、オンコール体制による拘束時間も長いことが要因となっています。 医師確保の困難さも診療科によって大きな差があります。令和7年度の調査によると、内科では43.7%の施設が医師確保に困難を感じており、麻酔科32.8%、整形外科30.7%、外科27.1%と続きます。外科では大学医局からの派遣を受けている施設が38.2%あり、そのうち15.0%で派遣人員が減少していることが報告されています。有料の求人サービスを利用する施設も外科で7.9%、麻酔科で14.0%となっていますが、特に外科系診療科では効果が限定的です。 令和7年7月31日の中間とりまとめでは、若手医師の診療科選択にも偏りが生じていることが指摘されています。外科系診療科は専門性の習得に長期間を要し、身体的・精神的負担も大きいにもかかわらず、処遇が見合わないと感じる医師が増加しています。女性医師の増加に伴い、出産・育児との両立が困難な診療科は敬遠される傾向も強まっています。 手術加算の施設基準見直しによる働き方改革 手術の休日・時間外・深夜加算１の施設基準が令和6年度改定で強化されました。従来は交代勤務制、チーム制、手当支給のいずれかを満たせばよかったものが、交代勤務制またはチーム制の導入と手当支給の両方が必須となりました。この変更により、医師の休日確保と適切な処遇改善の両立が求められています。 新たな施設基準では、予定手術の術者・第一助手が前日に当直等を行った日数を年間4日以内に制限しています。交代勤務制では夜勤翌日を休日とし、チーム制では緊急呼び出し当番の翌日を原則休日とすることが義務付けられました。しかし、多くの施設でこれらの要件を満たすことが困難な状況です。 令和7年5月時点の調査では、手術の休日・時間外・深夜加算１を届け出ている192病院のうち、経過措置終了後に算定が困難となる要件として「緊急呼び出し当番翌日の休日対応」と「夜勤翌日の休日対応」を挙げる施設が最も多くなっています。オンコール体制の待機時間は労働時間に該当しない場合もありますが、施設基準では翌日の休日確保を求めており、医師確保が困難な施設では対応に苦慮しています。 山口モデルが示す機能分化と集約化の成功事例 山口大学医学部附属病院消化器外科が実践した機能分化モデルは、診療科偏在対策の有効な解決策を提示しています。このモデルでは、医療機関を常勤消化器外科医師数に応じて3つのタイプに分類し、それぞれの役割を明確化しました。Type1病院（常勤消化器外科医師1-2名）は基本的な手術のみ実施し、がん手術は大学病院に紹介する一方、術後の化学療法とフォローアップを担当します。 Type2病院（常勤消化器外科医師3-5名）は胃がん・大腸がんの標準的な手術を実施しますが、食道・肝胆膵の高難度手術は大学病院に集約します。Type3病院（常勤消化器外科医師6名以上）は従来通り独立してがん治療を完結できる体制を維持します。この機能分化により、各病院が強みを活かした診療体制を構築できました。 取り組みの結果、基幹病院では高度手術に専念できる環境が整い、医師の技術向上と負担軽減が実現しました。サテライト病院では、化学療法とフォローアップの症例数増加により経営が劇的に改善し、地域住民も近隣で継続的な治療を受けられるようになりました。この成功モデルは、他地域への展開可能性を示唆しています。 高度手術の集約化がもたらす医療の質向上 消化器外科領域の高度な手術（外保連試案の難易度D・Eかつ4時間以上）の実施状況分析から、自然発生的な集約化の実態が明らかになりました。令和4年度のNDBデータによると、全国2,017施設のうち年間50件未満の施設が過半数を占める一方、大学病院本院では200件以上実施する施設が大半となっています。この集約化により、手術成績の向上と若手医師の教育機会確保が両立されています。 集約化のメリットは手術の安全性向上だけではありません。症例数の増加により医療チームの技術が向上し、合併症率の低下や在院日数の短縮につながっています。また、高額な医療機器の効率的な活用や、専門スタッフの配置も可能となり、医療経済的にも合理的です。 中間とりまとめでは、過度な集約化による地域医療へのアクセス低下の懸念も指摘されました。分科会では、小規模な手術とのバランスを保ちながら、地域の実情に応じた集約化を進める必要性が強調されています。また、小規模施設から大規模施設への紹介・連携に対するインセンティブ強化も今後の検討課題となっています。 まとめ 外科系診療科の医師偏在と過重労働の解消には、医療機関の機能分化による集約化と、働き方改革を促進する診療報酬上の評価が不可欠です。山口モデルの成功は、地域全体で医療資源を最適配分することで、医療の質向上と医師の負担軽減を両立できることを実証しました。令和8年度診療報酬改定では、これらの取り組みを後押しする評価体系の構築が期待されます。 Get full access to 岡大徳のメルマガ at www.daitoku0110.news/subscribe

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  7. 医師の働き方改革を加速するICT活用｜8割の病院が未導入の現状と改善策

    6天前

    医師の働き方改革を加速するICT活用｜8割の病院が未導入の現状と改善策

    令和7年度入院・外来医療等における実態調査により、全国の約80％の病院で医師事務作業のICT活用が進んでいない実態が明らかになりました。医師の働き方改革が喫緊の課題となる中、生成AIやRPAなどの先進技術の活用が労働時間短縮の鍵となっています。本稿では、入院・外来医療等の調査・評価分科会で示されたICT活用による業務効率化の具体的効果と導入推進に向けた方策を解説します。 調査結果によると、生成AI文書作成補助システムを導入した医療機関では退院サマリー作成時間を最大66％削減する効果が確認されました。WEB問診・AI問診では1問診あたり40～50％の時間短縮を実現しています。説明動画の活用やRPAによる臨床データ集計においても、作業効率の大幅な向上と労働時間の短縮効果が報告されています。これらのICT技術は、医師事務作業補助者の業務負担軽減と医師の本来業務への集中を可能にする重要な手段となっています。 ICT活用の現状と導入の遅れ 令和7年度入院・外来医療等における実態調査によると、医師事務業務の省力化に向けたICT活用について、約80％以上の病院でいずれの取組も実施されていないことが判明しました。この現状は、医師の働き方改革を推進する上で大きな障壁となっています。調査によれば、ICTを活用している医療機関の取組内容は「説明動画の活用」、「WEB問診・AI問診」、「外来診療WEB予約システム」が上位を占めています。 導入済みの医療機関では、すべてのICT活用において「作業効率の上昇」と「労働時間の短縮」という明確な効果が確認されています。特に効果が高い取組として、「臨床データ集計等でのRPA活用」、「退院サマリー等の作成補助を行う生成AI文書作成補助システム」、「説明動画の活用」が挙げられます。これらの技術は、医師事務作業補助者が実施している紹介状の返書作成、診療情報提供書の作成、退院サマリーの作成などの主要業務において、大幅な時間短縮を実現しています。 医師事務作業補助者を必要数確保できない医療機関が40.1％存在する中、ICT活用は人材不足を補完する重要な解決策となります。入院・外来医療等の調査・評価分科会の中間とりまとめでも、給与や賞与の見直しだけでは限界があり、診療報酬の枠組みでの議論の必要性が指摘されています。 生成AI等による具体的な削減効果 生成AIによる文書作成補助システムの導入効果は、複数の医療機関で実証されています。1000床規模の国立大学病院では、退院サマリー作成時間を1時間から20分に短縮し、66％の削減率を達成しました。別の国立大学病院では、診療情報提供書と退院サマリー作成で平均47％の時間削減を実現し、年間1人当たり63時間の削減効果を生み出しています。 750床規模の民間病院では、医師事務作業補助者による退院サマリーの下書き作成時間を30分から0分に完全に自動化しました。医師による作成時間も10分から5分に短縮し、全体として大幅な効率化を達成しています。200床規模の民間病院でも、診療情報提供書・紹介返書・退院サマリー・主治医意見書等の作成において、医師事務作業補助者による下書き時間を30分から15分に短縮し、50％の削減効果を実現しています。 WEB問診・AI問診システムも顕著な効果を示しています。300床規模の民間病院では1問診あたり約10分から6分への短縮（削減率40％）、診療所では1問診あたり約12分から約6分への短縮（削減率50％）を達成しました。がん登録作業においても、生成AIの活用により患者スクリーニング作業時間で27.1％、がん登録作業時間で16％の削減効果が報告されています。 これらのシステムは、診療録からの情報収集、部門システムからのデータ抽出、情報の統合と構造化、要約作成といった一連のプロセスを自動化します。従来は医師事務作業補助者が手作業で行っていた業務が、AIにより効率的に処理されるようになっています。 今後の推進に向けた課題と方向性 入院・外来医療等の調査・評価分科会では、医師事務作業補助者の定着に向けた取組やICTの活用による省力化等について、令和7年度入院・外来医療等における実態調査の結果を踏まえさらなる検討を進めることが示されています。医師の働き方改革は急性期機能の集約化や病院間の役割分担とも密接に関連しており、急性期の医療機関機能を検討する際に併せて考えていくべきとの意見も出されています。 地域医療確保体制加算の評価向上も含め、診療報酬制度における適切な評価が重要な検討課題となっています。多くの当直医が大学病院からの派遣で満たされている現状を踏まえ、夜間の宿日直体制を維持していくことの重要性も指摘されています。 ICT導入の障壁として、初期投資コストや運用体制の構築、スタッフの教育などが挙げられます。しかし、労働時間短縮による人件費削減効果や医療の質向上を考慮すれば、中長期的には十分な投資対効果が期待できます。特に医師事務作業補助者の確保が困難な地域や施設においては、ICT活用が不可欠な選択肢となっています。 今後は、成功事例の共有と横展開、導入支援体制の整備、診療報酬上のインセンティブ設計などを通じて、全国的なICT活用の推進を図ることが重要です。医師の働き方改革の実現と医療の質向上の両立に向けて、デジタル技術の積極的な活用が求められています。 まとめ 令和7年度入院・外来医療等における実態調査により、医師事務作業のICT活用は約80％の病院で未導入という現状が明らかになりましたが、導入済み施設では明確な労働時間短縮効果が実証されています。生成AI文書作成補助システムによる最大66％の時間削減、WEB問診・AI問診による40～50％の効率化など、具体的な成果が報告されています。医師の働き方改革を実現し、持続可能な医療提供体制を構築するために、ICT活用の推進は避けて通れない課題となっています。各医療機関においては、自施設の業務特性に応じた最適なICT導入戦略を検討し、段階的な実装を進めることが求められます。 Get full access to 岡大徳のメルマガ at www.daitoku0110.news/subscribe

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  8. 【2025年最新】急性期入院医療の機能評価と診療報酬改定への影響 - 総合入院体制加算と急性期充実体制加算の徹底解説

    9月21日

    【2025年最新】急性期入院医療の機能評価と診療報酬改定への影響 - 総合入院体制加算と急性期充実体制加算の徹底解説

    令和7年度第12回入院・外来医療等の調査・評価分科会において、急性期入院医療の機能評価について重要な議論が行われました。DPC制度における急性期機能の評価体系の見直しと、総合入院体制加算・急性期充実体制加算の実績要件の課題が明らかになっています。人口減少が進む地域での医療提供体制の確保と、医療機関の機能分化をどのように進めるべきかが、次期診療報酬改定の重要な論点となっています。 本メールマガジンでは、急性期入院医療の現状と課題を包括的に解説します。急性期一般入院料１算定病院における救急搬送受入実績の格差は、年間1,000件未満から4,000件以上まで大きな幅があります。総合入院体制加算と急性期充実体制加算では、心臓血管外科手術の対象要件が異なり、実績を満たす病院の割合にも大きな差が生じています。なお、両加算は同時に算定することができず、医療機関はどちらか一方を選択する必要があります。人口20万人未満の二次医療圏では、地域の救急搬送を一手に担いながらも、実績要件を満たせない医療機関が存在します。これらの現状を踏まえ、地域の実情に応じた評価体系の構築が求められています。 急性期医療機関の機能分化と評価指標の現状 急性期入院医療の評価において、一般的な急性期機能と拠点的な急性期機能の区別が重要な視点となっています。DPC制度では機能評価係数IIによって、各病院が目指すべき医療と地域の実情に応じて求められる機能を評価してきました。救急搬送件数、全身麻酔手術件数、総合性の3つの観点から、医療機関の急性期機能を評価する枠組みが構築されています。 急性期一般入院料１算定病院の救急搬送受入実績を見ると、医療機関によって大きな差があります。年間1,000件未満の病院から4,000件以上の病院まで幅広く分布しており、単に急性期一般入院料１を算定しているだけでは、医療機関の機能を十分に評価できない状況です。救急搬送受入件数が増えるにつれて、許可病床数、病床当たり医師数、全身麻酔手術件数、夜間・時間外救急患者数も増加する傾向が明確に表れています。 医業収支の観点から見ると、救急搬送受入件数による差が顕著です。救急搬送受入件数1～1,199件の病院では医業利益率が-0.7%、1,200～1,999件では-2.0%、2,000～3,999件では-1.9%、4,000件以上では-2.3%となっており、救急搬送受入件数が多い病院ほど医業利益率が低い傾向にあります。これは、高度な急性期医療の提供には多大な医療資源の投入が必要であることを示しています。 医療資源投入量の観点からも、1患者1日当たり包括範囲出来高点数は、救急搬送受入件数が多い病院ほど高くなる傾向にあり、医療の密度と救急対応能力には相関関係が認められます。DPC標準病院群においても、救急搬送受入件数の多い病院ほど、包括点数に対する包括範囲出来高点数の比率が高くなっています。 診療情報・指標ワーキンググループでは、「DPC制度において、入院基本料と総合入院体制加算、急性期充実体制加算との関係を組み合わせて、新たな病院群の定義を検討することもあり得る」との意見が出されました。また、「全身麻酔手術で必ずしも医療資源投入量が高いとは言えないものや、脊椎麻酔である程度点数の高いものもある」という指摘もあり、評価指標の見直しが検討されています。 総合入院体制加算の要件と実施状況の詳細分析 総合入院体制加算は、24時間総合的な入院医療を提供できる体制を評価する加算として位置づけられています。加算1から3までの3区分があり、それぞれ異なる施設基準と実績要件が設定されています。7診療科（内科、外科、整形外科、脳神経外科、精神科、小児科、産科または産婦人科）の標榜と入院医療の提供が基本要件となっています。ただし、地域医療構想調整会議で合意を得た場合に限り、小児科、産科又は産婦人科の標榜及び当該診療科に係る入院医療の提供を行っていなくても良いという例外規定があります。 総合入院体制加算1の要件は最も厳格です。救命救急センターまたは高度救命救急センターの設置、全身麻酔手術件数年間2,000件以上、人工心肺を用いた手術および人工心肺を使用しない冠動脈・大動脈バイパス移植術40件/年以上などが求められます。悪性腫瘍手術400件/年以上、腹腔鏡下手術100件/年以上、放射線治療4,000件/年以上、化学療法1,000件/年以上、分娩件数100件/年以上といった幅広い実績要件があります。 総合入院体制加算2と3では、要件が段階的に緩和されています。加算2では全身麻酔手術件数1,200件以上、救急搬送件数2,000件以上、加算3では全身麻酔手術件数800件以上となっています。手術等の実績要件についても、加算2では少なくとも4つ以上、加算3では少なくとも2つ以上を満たすことが求められています。 実績要件を満たす割合を見ると、総合入院体制加算1届出病院では3割の病院が全ての要件を満たしており、全ての病院が7項目以上の要件を満たしていました。総合入院体制加算3届出病院では、消化管内視鏡手術や心臓血管外科手術要件を満たしている割合が他の加算届出病院と比較して低く、実績要件を満たす数が少ない病院の割合が高い状況です。具体的には、消化管内視鏡手術600件を満たす病院は37%、心臓血管外科手術100件を満たす病院はわずか14%にとどまっています。 重要な点として、総合入院体制加算を届け出ている病院は、急性期充実体制加算の届出を行うことができません。この排他的関係により、医療機関は自院の機能と地域のニーズを踏まえて、どちらの加算を選択するか慎重に判断する必要があります。 急性期充実体制加算の特徴と精神科医療体制の課題 急性期充実体制加算は、高度な急性期医療を提供する体制を評価する加算として創設されました。急性期一般入院料1の届出と重症度、医療・看護必要度IIの使用が前提条件となっています。救命救急センターまたは救急搬送件数2,000件/年以上、全身麻酔手術2,000件/年以上（うち緊急手術350件/年以上）が基本要件です。総合入院体制加算の届出を行っていないことも要件の一つとなっており、両加算の同時算定はできません。 手術実績要件は総合入院体制加算よりも詳細に設定されています。悪性腫瘍手術400件/年以上、腹腔鏡下または胸腔鏡下手術400件/年以上、心臓カテーテル法手術200件/年以上、消化管内視鏡手術600件/年以上、心臓胸部大血管手術100件/年以上のうち5つ以上を満たす必要があります。化学療法については、外来腫瘍化学療法診療料1の届出と、外来実施割合6割以上という条件が付されています。 精神科医療体制については、両加算ともに課題が明らかになっています。総合入院体制加算1届出病院では全ての病院で精神科の入院医療を提供していましたが、その他の加算届出病院では、精神科の入院医療提供割合が小児科（91-100%）や産婦人科（92-100%）と比較して、精神科は29-83%と低い傾向にあります。 精神科領域患者の入院実態調査によると、摂食障害や依存症の治療のため予定入院で精神病床に入院させた経験のある医療機関は46.9%、自殺企図のために救急外来から直接精神病床に入棟させた経験のある医療機関は53.9%存在しました。また、内科的理由などで精神科領域患者を精神病床に入院させた経験のある医療機関も、予定入院で47.9%、救急外来からの直接入棟で26.3%存在しています。 精神病床数の推移を見ると、総合入院体制加算と急性期充実体制加算の算定病院における精神病床届出数は、令和2年の3,946床（84施設）から令和7年の4,191床（96施設）へと増加傾向にあります。しかし、同一の病院で経年比較すると、特に急性期充実体制加算を届け出た病院で精神病床届出施設数がやや減少する傾向（48施設から45施設へ）が見られ、総合病院における精神科医療提供体制の維持が課題となっています。 地域特性に応じた評価体系の課題と現状 人口20万人未満の二次医療圏における医療提供体制には特有の課題があります。161の二次医療圏のうち、救急搬送受入件数2,000件を超える病院を持つ医療圏は91医療圏、年間1,500件を超える病院を持つ医療圏は113医療圏、年間1,200件を超える病院を持つ医療圏でも127医療圏にとどまっています。人口規模が小さい医療圏では、地域シェア率が高くなる傾向があり、患者の流出率が40%を超える医療圏

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